失笑散联合腔镜甲状腺切除术对甲状腺肿瘤患者术后切口积液及疼痛的研究

刘铮 储定改 余丽娟

摘要 目的：探究失笑散联合腔镜甲状腺切除术对甲状腺肿瘤患者术后切口积液与疼痛的影响。方法：选取2016年1月至2018年2月武汉市东西湖区人民医院收治的甲状腺肿瘤患者66例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组33例，2组患者均行腔镜甲状腺手术治疗，术后对照组给予常规治疗，观察组在对照组的基础上联合失笑散治疗，连续治疗2周。术后2周及术后1个月统计2组患者临床疗效;检测并比较2组患者术后不同时间点颈部引流量、疼痛程度及血清炎性反应因子水平变化。结果：术后2周、术后1个月观察组总有效率分别为66.76%、93.94%，均显著高于对照组的36.36%、69.70%（P<0.05或P<0.01）;术后1～5 d 2组患者颈部引流量，VAS评分及血清CRP、IL-6水平均逐渐降低，且术后3、5 d观察组显著低于对照组（P<0.01）。结论：失笑散联合腔镜甲状腺切除术可有效缓解甲状腺肿瘤患者术后疼痛，减轻术后炎性反应进而减少术口引流量，临床疗效优于术后常规治疗。

关键词 甲状腺肿瘤;腔镜甲状腺切除术;失笑散;切口积液;疼痛

Abstract Objective：To explore the effects of Shixiao Powder combined with endoscopic thyroidectomy on the postoperative incision effusion and pain of patients with thyroid tumors.Methods：A total of 66 patients with thyroid tumors in People′s Hospital of Dongxihu District from January 2016 to February 2018 were selected and divided randomly into a control group and an observation group according to random number table，with 33 cases in each group.The 2 groups were treated with endoscopic thyroidectomy.The control group was treated with regular treatment post-operation，and the observation group was treated with Shixiao Powder on the basis of the control group post-operation.They were treated for 2 weeks continuously.The clinical efficacy in 2 groups was statisticsed in 2 weeks and 1 month post-operation; the changes of neck drainage，pain degree and serum inflammatory factors at different time′s operation in 2 groups were detected and compared.Results：The total effective rates of the observation group in 2 weeks，1 month post-operation were 66.76%，93.94% respectively，which were significantly higher than 36.36%，69.70% of the control group（P<0.05 or P<0.01）; The neck drainage，VAS scores and serum CRP，IL-6 levels of patients in the 2 groups at 1 to 5 d post-operation decreased gradually，and the observation group was significantly lower than the control group at 3，5 d post-operation（P<0.01）.Conclusion：Shixiao Powder combined with endoscopic thyroidectomy can effectively ease the postoperative pain of patients with thyroid tumors，relieve the postoperative inflammatory reaction and then reduce surgical discharge.The clinical efficacy is better than routine postoperative treatment.

Key Words Thyroid tumors; Endoscopic thyroidectomy; Shixiao Powder; Incision effusion; Pain

中圖分类号：R273 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.045

甲状腺肿瘤是目前临床上一种比较常见的疾病，且以青中年女性患者较为多见。手术切除对甲状腺肿瘤患者具有立竿见影的效果，尤其是目前发展起来的腔镜甲状腺切除术，其具有微创、美容等优势，倍受女性患者的青睐。但由于颈部解剖结构复杂，虽然腔镜甲状腺切除术术口小且隐蔽，但为达到美容效果，其往往被设计在双侧乳晕、胸骨等部位，导致术口与实际手术部位分离，需大面积皮下分离才能到达手术部位，加之目前腔镜技术水平有限，因此患者术后术口积液、出血、疼痛、瘀斑、感染等并发症仍比较多见，且常规止血、镇痛及对症治疗效果并不理想[1-2]。中医学将各种金刃外伤或跌扑损伤均归属于“金伤”范畴，且辨证为血瘀证，研究[3]报道，失笑散具有典型的活血化瘀、散结止痛功效，但其在甲状腺肿瘤患者术后的应用尚不多见，本研究旨在探究失笑散联合腔镜甲状腺切除术对患者术后切口积液及疼痛的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年2月武汉市东西湖区人民医院收治的甲状腺肿瘤患者66例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照組和观察组，每组33例，对照组中男9例，女24例;平均年龄（56.23±6.47）岁;平均肿瘤直径（3.01±1.23）mm。观察组中男10例，女23例;平均年龄（56.41±6.21）岁;平均肿瘤直径（3.18±1.19）mm。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断符合《中国甲状腺疾病诊治指南》[4]中的相关诊断标准，并经甲状腺功能检测、超声检测等确诊;中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中的瘿瘤判定标准。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准者;年龄<65岁者;可耐受手术治疗并具有腔镜甲状腺肿瘤切除术适应征者;未发生肿瘤远处转移者;肿瘤直径<50 mm且病理学诊断为良性肿瘤者;术后配合治疗且治疗依从性良好者;自愿参与本研究且与其家属均签署知情同意书者。

1.4 排除标准 恶性肿瘤者;术后伴有大出血或甲亢危象等严重并发症者;术后切口感染者;具有甲状腺手术史者;伴有严重精神异常影响治疗计划实施者;入院前1个月内服用过碘剂或其他影响甲状腺功能药物者;伴有严重心、肝、肾等器质性病变或血液系统疾病者等。

1.5 脱落与剔除标准 治疗期间擅自服用其他药物治疗者;治疗依从性差且未能完成整个治疗计划者;治疗期间因发生严重不良事件必须终止治疗计划者;中途主动退出或同时参与其他实验研究者;术后失访者等。

1.6 治疗方法 2组患者均行乳晕径路腔镜甲状腺部分切除术治疗，并于创口处留置负压引流瓶。术后对照组患者进行常规止血、镇痛治疗：静脉滴注止血药酚磺乙胺（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020990）1 g及氨甲环酸（四川奥邦药业有限公司，国药准字H20093558）0.5 g，2次/d，连用2 d;口服解热镇痛药对乙酰氨基酚（上海新黄河制药有限公司国药准字H31020132）0.3 g，3次/d，连用2 d。术后观察组在对照组的基础上联合失笑散（湖北民康制药有限公司，国药准字Z42021416）治疗，药方组成：炒当归10 g、益母草15 g、赤芍10 g、香附10 g、五灵脂10 g、茜草10 g、大蓟10 g、小蓟10 g、川续断10 g、蒲黄炭10 g，以水煎服，每日1剂，分早晚2次温服，连用2周。

1.7 观察指标 1）统计并比较术后2周及术后1个月2组患者临床疗效;2）分别于术后1、3、5 d记录并比较2组患者术后引流量;3）分别于术后1、3、5 d采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者切口疼痛程度，总分计0～10分，分值越高患者疼痛越剧烈;3）分别于术后1、3、5 d采集2组患者晨起空腹静脉血3 mL，静置30 min后以3 000 r/min离心10 min分离血清，以ELISA法检测血清C反应蛋白（CRP）水平及白细胞介素-6（IL-6）水平变化。

1.8 疗效判定标准 依据《中医新药临床研究指导原则》[6]对患者主要中医症候如声音嘶哑、自汗盗汗、咳嗽咽干、头晕目眩、神疲乏力等进行评分，无症状计0分;轻度症状、可忍受计3分;重度症状、常难以忍受计6分;重度症状、难以忍受且需对症治疗计9分，总积分为各项症候积分之和，积分比例=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。依据临床中医症候改善情况进行疗效评估：积分比例大于70%为显效;积分比例为30% ～70%为有效;积分比例小于30%为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组患者间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 术后2周、术后1个月观察组总有效率分别为66.76%、93.94%，均显著高于对照组的36.36%、69.70%（χ2=6.066，P=0.014;χ2=6.519，P=0.010）。见表1。

2.2 2组患者术后不同时间点颈部引流量比较   术后1～5 d 2组患者颈部引流量均逐渐降低，且术后3、5 d观察组显著低于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3 2组患者术后不同时间点VAS评分比较 术后1～5 d 2组患者VAS评分均逐渐降低，且术后3、5 d观察组显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者术后不同时间点血清炎性反应因子水平比较 术后1～5 d 2组患者血清CRP、IL-6水平均逐渐降低，且术后3、5 d观察组显著低于对照组（P<0.05或P<0.01）。见表4。

3 讨论

目前腔镜甲状腺切除术是甲状腺肿瘤患者的首选治疗方案，但由于甲状腺与周围器官动脉分支沟通，且其上、下动脉在一侧及对侧均有吻合，因此腔镜甲状腺切除术后，残留的腺体仍有丰富的血液供应;另由于残余腺体血管远端凝固不彻底增加了创面血管渗血的可能;加之乳晕入路腔镜甲状腺切除术手术操作空间有限，腔镜下缝合难度大，也增加了术后创面渗血的可能，虽然术后及时给予常规补水、电解质，营养支持，抗感染，止血及镇痛治疗，但仍有大部分患者术后仍伴有明显切口积液、疼痛、感染等并发症，影响患者术后康复[7-8]。

中医学认为各种跌扑、金刃所伤及离经之血，或排出体外可视，或存于体腔、停滞肌肤者，均为瘀血[9]。《血证论》中记载“凡血证，总以祛瘀为要，世谓血块为瘀，清血非瘀，黑血为瘀，鲜血非瘀。此论不确，盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。术口积液、局部水肿均由机体水液输布运化失常，停积于患处所致，且津液入于脉中即为血，若瘀血停滞不散，津不渗入而停于脉外或脉中，津液渗出聚而不散即为水，故术口渗液、局部水肿均与瘀血相关[10-11]。此外，中医主张不通则痛，不通即为气血瘀滞所产生的主要病变，瘀血产生后阻滞机体经络气血运行，遂致疼痛，且痛处固定，多见于所瘀之处，因而腔镜甲状腺切除术术口即为疼痛之处，且疼痛亦与瘀血密切相关[12]。因此治疗宜以血瘀为关键，辅以养血生津、行气止痛等治法。

本研究所用失笑散最早记载于宋朝《太平惠民和剂局方》中，其主要成分为蒲黄炭及五灵脂，其中蒲黄味甘淡、性平，入手太阳、太阴、厥阴、少阴、足阳明、厥阴经，炒为炭可用于止血妄行;五灵脂味苦、咸，性温，入足厥阴经，且专入肝经血分，擅活血、化瘀、止血、止痛，为治疗瘀滞疼痛之要药[13];此外，方中当归可补血活血;益母草活血调经;赤芍可清热凉血散瘀;香附可疏肝解郁;茜草可凉血止血、活血行血;大蓟、小蓟具有凉血止血作用;川续断补益肝肾、调理冲任;全方共奏活血散瘀，止血而不留瘀之功效[14-15]。研究结果显示，术后2周、术后1个月观察组总有效率分别为66.76%、93.94%，均显著高于对照组的36.36%、69.70%;且术后1～5 d 2组患者颈部引流量，VAS评分均逐渐降低，且术后3、5 d观察组显著低于对照组。提示失笑散可有效减少甲状腺肿瘤患者腔镜甲状腺切除术后颈部引流量，逐步消除切口积液，并显著缓解患者疼痛。此外，腔镜甲状腺切除术会导致机体产生剧烈应激反应及炎性反应，导致相关炎性反应因子如CRP、IL-6分泌增多，其作用于血管内皮细胞，导致血浆、蛋白质等成分经穿胞作用渗出血管;同时炎性反应还可导致血管内皮细胞损伤甚至脱落，增加血管通透性，这也导致了切口积液增多，造成组织水肿[16-17]。现代研究[18-19]证实，蒲黄炭及五灵脂具有改善局部微循环、促进炎性反应吸收、降低血管通透性等作用，可有效抗感染、消水肿。本研究中术后1～5 d 2组患者血清CRP及IL-6水平均逐渐降低，且术后3、5 d观察组显著低于对照组。提示失笑散在减少甲状腺肿瘤患者腔镜甲状腺切除术后切口积液方面效果显著，可能是通过其有效抑制机体炎性反应、减轻炎性损伤所致。

综上所述，笑散联合腔镜甲状腺切除术可有效缓解甲状腺肿瘤患者术后疼痛，减轻术后炎性反应，进而减少术口引流量，临床疗效显著优于术后常规治疗，值得临床推广应用。

参考文献

[1]马驰，彭程，牛军.经胸乳腔镜甲状腺手术与传统开放手术治疗良性甲状腺肿瘤短期临床效果的Meta分析[J].中国现代普通外科进展，2016，19（6）：446-450.

[2]Lee SN，Lee JH，Lee EJ，et al.Anesthetic course and complications that were encountered during endoscopic thyroidectomy-A case report[J].Korean J Anesthesiol，2012，63（4）：363-367.

[3]吳荣莉.小柴胡汤合失笑散加减治疗妇科腹腔镜术后并发症32例[J].福建中医药，2013，44（4）：5-6，8.

[4]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺结节[J].中华内科杂志，2008，47（10）：867-868.

[5]梁文杰，方朝义，沈莉，等.实验诊断学在现行《中医病证诊断疗效标准》中的应用分析[J].河北中医药学报，2011，26（2）：47-48.

[6]李旋珠.对《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》的思考[J].光明中医，2009，24（5）：801-803.

[7]乔开元.经胸乳腹腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术对肝郁痰凝型甲状腺结节治疗的比较研究[D].广州：广州中医药大学，2016.

[8]Ryu HR，Lee J，Park JH，et al.A comparison of postoperative pain after conventional open thyroidectomy and transaxillary single-incision robotic thyroidectomy：a prospective study[J].Ann Surg Oncol，2013，20（7）：2279-2284.

[9]马驰，彭程，牛军.经胸乳腔镜甲状腺手术与传统开放手术治疗良性甲状腺肿瘤短期临床效果的Meta分析[J].中国现代普通外科进展，2016，19（6）：446-450.

[10]王子璋，梁秦龙，冯海波，等.腔镜辅助下甲状腺手术治疗体会[J].现代肿瘤医学，2016，24（19）：3039-3041.

[11]应剑辉.海藻玉壶汤加减治疗甲状腺肿瘤术后临床观察[J].新中医，2016，48（5）：105-107.

[12]江树舒，吴敏.益气化瘀法治疗分化型甲状腺癌术后的临床研究[J].现代肿瘤医学，2014，22（12）：2830-2833.

[13]刘珊珊，齐晓琳，丛慧芳，等.参芪失笑散加减治疗气虚血瘀型围绝经期崩漏93例临床观察[J].黑龙江中医药，2013，42（6）：32-33.

[14]李亚平，刘新辉.失笑散加味定向透药治疗髋部术后异位骨化36例疗效观察[J].湖南中医杂志，2016，32（6）：82-84.

[15]余寿明，况矣才.四神丸合失笑散加味治疗慢性溃疡性结肠炎的疗效观察[J].内蒙古中医药，2017，36（3）：27.

[16]Sen H S，Abakay O，Dalli A，et al.The Predictive Value Of CRP，CEA，IL-6，IL-8，And TNF alpha In The Diagnosis Of Malignant Pleural Effusions[J].Healthmed，2012，6（5）：1611-1617.

[17]李忠伟，张树文，努尔哈那提·沙依兰别克，等.炎性指标早期判断四肢闭合性骨折术后切口深部感染的临床研究[J].新疆医科大学学报，2017，40（12）：1533-1536.

[18]沈旭楠，刘晨，陈佩东，等.蒲黄、蒲黄炭与五灵脂配伍对血瘀模型大鼠血小板参数的影响[J].中国现代中药，2015，17（1）：11-14.

[19]余晓春.辨证分型联合西药治疗慢性萎缩性胃炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2017，31（2）：34-36.

（2019-02-26收稿 责任编辑：王明）