剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠1例

周源源 唐箐范

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是一种剖宫产术后严重的远期并发症，指受精卵或胚胎着床于上次剖宫产子宫瘢痕切口处，剖宫产子宫瘢痕多位于子宫下段前壁，此处子宫肌层较薄，收缩差，往往容易引发大出血【1】。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的治疗原则是尽早终止妊娠、减少出血、保留生育功能。现对我院1例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者的诊治情况分析如下。

1、临床资料

患者，女，37岁，2019-4-19因“停经1月余，彩超发现这个瘢痕处妊娠1天”入院。现病史：患者平素月经规律，末次月经2019-2-？（自诉具体不详）。患者近1周自觉时有恶心、呕吐等不适，自测尿HCG阳性，至大理宾川县医院就诊，彩超提示这个瘢痕处妊娠可能，当地医生建议转至上级医院就诊。2019-4-18患者至大理州人民医院就诊，血HCG60000IU/L，彩超示：子宫瘢痕处妊娠（大小约8周，可见胎心、胎芽，子宫下段菲薄，最薄处2mm，并见部分连续性中断），建议住院治疗，但患者自觉无腹痛、阴道流血等不适，要求至我院复查彩超。2019-4-19患者至我院行彩超检查，提示：宫腔下段早孕约8周（目前胚胎存活，考虑剖宫产疤痕处妊娠，孕囊处子宫肌壁变薄），故立即予收住院。患者病程中无下腹痛、阴道流血、头晕、乏力等不适，入院时生命征平稳，一般情况可。初步诊断：子宫瘢痕处妊娠？入院后向患者及其家属详细交代病情及不良预后，并交代治疗方案，患者及其家属表示明白病情并均要求立即急诊行剖腹探查术且术中同时行双侧输卵管结扎术。故2019-4-19下午急诊行剖腹探查术，术中见膀胱粘连于子宫下段，子宫饱满，增大如孕50余天，质软，双侧输卵管及卵巢外观未见明显异常。锐性分离粘连下推膀胱后见子宫下段原剖宫产切口处菲薄，于菲薄处横行切开子宫下段，见妊娠物溢出，用有齿卵圆钳钳出妊娠物，并用小号刮匙搔刮宫腔数周，刮出残留妊娠组织，缝合子宫切口，并同时行双侧输卵管结扎术。手术顺利，术中失血量约600ml，术后患者一般情况可，5日后复查血HCG1630IU/L，7日后拆线出院。

2、讨论

CSP包含于异位妊娠，是一种较少见且危险程度高的妊娠，容易误诊为宫内妊娠，导致子宫破裂、大出血，甚至死亡等严重后果，故瘢痕处妊娠的早期诊断、合理治疗至关重要。超声诊断在此病的诊断中显得尤为关键【2】。CSP 首选超声诊断【3】，诊断依据：（1）子宫瘢痕處可见妊娠囊着床 （2）子宫颈管及宫腔均未见孕囊 （3）子宫瘢痕处肌层可见连续性中断或肌层变薄 （4）超声显示瘢痕处孕囊周围可见高速低阻的血流信号。CSP根据超声，依据肌层厚度及孕囊是否凸向膀胱可分3型，分别为 I、II、III，根据所分型别，评估治疗风险，制定治疗方案。经各国专家学者研究得出总结：（1）不建议单纯药物治疗，推荐清除病灶 （2）治疗效果排名前五位分别为：经阴道病灶切除、腹腔镜下或开腹病灶切除、UAE（子宫动脉栓塞术）+宫腔镜下清宫、UAE+清宫、宫腔镜 （3）手术方式需根据医疗条件、患者个人情况及术者手术技巧来选择【4】。

此例患者多次彩超提示为子宫瘢痕处妊娠，活胎妊娠，血HCG极高，且子宫下段肌壁菲薄，本地区医院医疗设施有限，为防止患者观察过程中突发子宫破裂、大出血等情况，最终选择急诊行剖腹探查术，直视下行妊娠物的清除。术中子宫下段收缩差，出血稍多，予药物治疗后子宫收缩好，重新缝合子宫下段瘢痕处，无明显出血，手术顺利，患者预后好。综上所述，子宫瘢痕处妊娠得到及时诊治主要依靠早期明确诊断，制定合理治疗方案。另一方面，子宫瘢痕处妊娠的预防也至关重要，寻找发病原因、加强剖宫产术中子宫缝合技巧、早期妊娠的超声检查都是关键所在，值得我们医学工作者继续研究学习。

【参考文献】：

【1】Rotas MA， Haberman S， Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnoses， and management[J].Obstct  Gynecol， 2006， 107：1373-1381.

【2】Godin PA， Bassil S， Donnez J.An ectopic pregnancy deceloping In aprevious caesarean aection scar[J].Fertil Steril， 1997， 67：398-400.

【3】HartungJ， Meckies J.Management ofa case ofuterine scar pregnancyby transab dominal potassium chloride injection[J].Ultrasound in Obstetricsand  Gynecology， 2003， 21：94-95.

【4】Muraji M， Mabuchi S， Hisamoto K et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate[J].Acta Obstetricia etGynecologica Scandinavica， 2009， 88：720-723.

通讯作者：李海燕