“益气调血、醒脑通络”药线灸疗法治疗缺血性脑卒中患者运动功能障碍的临床研究

何龙 何可 严杰

〔摘要〕 目的 探討“益气调血、醒脑通络”药线灸疗法治疗缺血性脑卒中患者运动功能障碍的疗效，观察治疗前后患者外周血中Keap1-核因子E2相关因子（NF-E2-related factor 2，Nrf2）/抗氧化反应元件（antioxidant response element， ARE）通路功能的变化情况，为提高该病的疗效提供新思路。方法 选取本院2017年1月至2018年1月收治的92例缺血性脑卒中运动功能障碍患者作为观察对象，按照患者入院先后分为对照组与研究组，每组46例。对照组给予运动康复治疗，研究组在此基础上给予“益气调血、醒脑通络”药线灸疗法治疗，对比两组疗效、治疗前后运动功能、平衡功能、外周血中Keap1-Nrf2/ARE通路分子、抗氧化酶指标、血清神经损害标志物、氧化应激产物变化情况。结果 研究组治疗总有效率为89.13%，高于对照组的71.74%（P<0.05）;治疗后两组Fugl-Meyer评分、Berg评分均高于治疗前（P<0.05），且研究组高于对照组（P<0.05）;治疗后研究组Keap1 mRNA较治疗前升高（P<0.05），Nrf2、ARE mRNA较治疗前下降（P<0.05），且与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后两组外周血抗氧化酶相关指标表达量均高于治疗前（P<0.05），且研究组高于对照组（P<0.05）;治疗后两组血清神经损害标志物及氧化应激相关指标表达水平均低于治疗前（P<0.05），且研究组低于对照组（P<0.05）。结论 “益气调血、醒脑通络”药线灸疗法可提高缺血性脑卒中患者运动功能障碍运动功能及平衡功能，改善外周血Keap1-Nrf2/ARE通路功能，减轻脑神经损伤，提高抗氧化能力，缓解氧化应激反应，具有较高临床应用价值。

〔关键词〕 缺血性脑卒中;运动功能障碍;药线灸;康复治疗;Keap1;Nrf2;ARE

〔中图分类号〕R245;R743.3       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.010

〔Abstract〕 Objective To investigate the efficacy of "benefiting Qi and regulating blood， restoring consciousness and dredging collateral" medicine line moxibustion therapy in the treatment of patients with ischemic stroke and motor dysfunction， and to observe the changes of Keap1- NF-E2-related factor 2 （Nrf2） / antioxidant response element （ARE） pathway function in peripheral blood of patients before and after treatment， to provide new ideas for improving the efficacy of the disease. Methods A total of 92 patients with ischemic stroke and motor dysfunction admitted to The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into a control group and a study group according to the order of patient's admission， with 46 cases in each group. The control group was given exercise rehabilitation treatment. On the basis of this， the study group was given the treatment of "benefiting Qi and regulating blood， restoring consciousness and dredging collateral" medicine line moxibustion therapy. The curative effects， the motor function， balance function before and after the treatment， changes in Keap1-Nrf2/ARE pathway molecules， antioxidant enzyme markers， serum neurological damage markers， and oxidative stress products in peripheral blood of the 2 groups were compared. Results The effective rate of the study group was 89.13%， which was higher than 71.74% of the control group （P<0.05）. The Fugl-Meyer and Berg scores of the 2 groups were higher than before treatment （P<0.05）. The study group was higher than the control group （P<0.05）. After treatment， Keap1 mRNA of the study group was increased （P<0.05）， and Nrf2 and ARE mRNA were decreased （P<0.05）. Compared with the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the expression levels of antioxidant enzymes in peripheral blood of the 2 groups were higher than before treatment （P<0.05）， and the study group was higher than the control group （P<0.05）. After treatment， the expression levels of serum neurological damage markers and oxidative stress related indexes in the 2 groups were lower than before treatment （P<0.05）， and the study group was lower than the control group （P<0.05）. Conclusion The treatment of "benefiting Qi and regulating blood， restoring consciousness and dredging collateral" medicine line moxibustion therapy can improve the motor function and balance function of patients with ischemic stroke and motor dysfunction， boost the function of Keap1-Nrf2/ARE pathway in peripheral blood， reduce the damage of cranial nerve. It has high clinical value by enhancing antioxidant capacity and relieving oxidative stress.

〔Keywords〕 ischemic stroke; motor dysfunction; medicine line moxibustion; rehabilitation treatment; Keap1; Nrf2; ARE

缺血性脑卒中（cerebral inchemic stroke，CIS）是由于脑局部血液循环障碍引起的神经功能缺损综合征。血栓栓塞或血栓形成导致血流中断，不仅造成脑组织发生不可逆的缺血性损害，同时脑组织供血供氧不足可引起一系列代谢异常，对神经功能产生继发性损伤[1-2]。其中，氧化应激反应持续激活、氧自由基大量产生、抗氧化酶大量消耗，是CIS患者神经发生继发性损伤的病理因素[3-4]。Keap1-核因子E2相关因子（NF-E2-related factor 2， Nrf2）/抗氧化反应元件（antioxidant response element，ARE）是抵抗内外界氧化损伤的防御性转导通路，其具有参与维持氧化/抗氧化平衡及参与清除自由基的作用。相关研究显示Keap1-Nrf2/ARE通路功能改变与CIS患者神经损伤及氧化应激反应密切相关[5]。

CIS具有发病率高、致残率高、致死率高的特点，据统计，我国CIS发病率以每年8.70% 的幅度攀升，其中40歲及以上缺血性脑卒中患者残疾率为16.23%[6]。CIS在急性期后，患者存在不同程度的运动功能障碍，影响生活质量。药线灸疗法是基于中医直接灸法基础上，结合岭南低气候特点发展起来的特色治疗方法，其利用特制的苎麻或棉纱，做成线条或线团，浸制药物后进行肤灸。CIS属于中医“中风”范畴，病因病机主要为阴阳失调、气血逆乱、经络瘀阻，本研究基于CIS病机病因构建“益气调血、醒脑通络”药线灸疗法，观察其治疗CIS运动功能障碍患者的临床疗效及对患者外周血中Keap1-Nrf2/ARE通路功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取本院自2017年1月至2018年1月收治的92例缺血性脑卒中运动功能障碍患者作为观察对象，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》版[7]诊断标准。按照患者入院先后分为对照组与研究组，各46例。对照组中男33例，女13例;年龄40～69（57.7±10.4）岁;病程1～5（2.6±1.1）个月;左侧偏瘫22例，右侧偏瘫24例;brunnstrom分级[8]：Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级17例，Ⅳ级13例，Ⅴ级6例。研究组中男32例，女14例;年龄40～70（58.3±10.8）岁;病程1～6（2.5±1.2）个月;左侧偏瘫20例，右侧偏瘫26例;brunnstrom分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级9例，Ⅲ级18例，Ⅳ级11例，Ⅴ级7例。检验比较两组性别、年龄、病程、brunnstrom分级显示差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合诊断标准;（2）发病前无肢体障碍或肢体畸形;（3）首次动脉系统缺血伴肢体偏瘫;（4）初发病程1～6个月;（5）年龄40～70岁;（6）生命体征平稳，神志清醒;（7）知情研究且签署同意书。

排除标准：（1）既往脑卒中病史或脑出血且遗留运动障碍者;（2）合并认知障碍、语言功能障碍、视觉障碍等无法配合者;（3）合并痴呆、抑郁症等精神疾病及癫痫者;（4）近3个月未参与同类试验者;（5）合并严重心肝肾肺等严重脏器功能障碍者;（6）伴自身免疫性疾病、恶性肿瘤、急慢性皮肤病、皮肤烧伤者;（7）妊娠及哺乳期者;（8）近2周内未服用肌肉松弛剂、镇静类药物;（9）合并急慢性感染性疾病、骨关节病变者;（10）不配合者。

中止/剔除/脱落标准：（1）中途自行退出;（2）认为治疗造成不良损害;（3）不及时检查、未按规定接受观察无法判断疗效。

1.2  方法

对照组给予运动康复治疗方法：根据患者运动功能障碍程度，参照脑血管意外的运动再学习方法[9]制定个性化康复训练计划。训练内容包括颈部控制性训练、发展姿势对称性训练、躯干控制性训练、平衡能力训练、肩胛带控制训练、肩关节控制训练、肘关节控制训练、手功能训练、腕关节控制训练、发展协调性训练、速度性训练、日常活动能力训练、手部精细功能训练等。周一至周五治疗，每周六、日休息，每次进行康复治疗30 min，每天1～2次，连续治疗6个月。

研究组在对照组基础上采用“益气调血、醒脑通络”药线灸疗法：选择直径0.7 mm的2号药线。治疗穴位取：百会、四神聪、神庭、风池、内关、膻中、中脘、气海、血海、足三里、三阴交。食指和拇指持线的一端，露出线头1～2 cm，使用酒精灯点燃形成火星，将火星线头快速点按穴位上，火灭即起为一壮，一穴灸1壮，1次/d，每灸1次休息2 d，连续治疗6个月。

1.3  评价标准

1.3.1  疗效评估  参照中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会制定的《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[10]进行评价，疗效指数=（治疗后得分-治疗前得分）/治疗后得分×100%;显效：疗效指数增加≥20%;有效：12%≤疗效指数增加<20%;无效：疗效指数增加<12%;恶化：疗效指数增加>-12%。总有效率=（显效+有效）/46×100%。

1.3.2  运动功能评估  使用国际通过运动功能Fugl-Meyer评分法（FMA）[11]评估患者运动功能：其中上肢运动功能评分最高66分，下肢运动功能评分最高34分，总分100分，分值越高表示运动功能障碍程度越轻;使用Berg平衡量表评价患者的平衡功能，分值0～56分，分值越高表明平衡功能越好。

1.3.3  外周血Keap1-Nrf2/ARE通路相关分子的表达的测定  治疗前后测定患者外周血Keap1-Nrf2/ARE通路分子Keap1、Nrf2、ARE及外周血抗氧化酶指标醌氧化还原酶1（quinone oxidoveductasel 1，NQO1）和血红素单加氧酶1（heme oxygenase 1，HO1） 的基因的表达量：（1）提取RNA，抽取外周血1～2 mL，使用上海百研生物科技有限公司生产的全血RNA抽提试剂盒提取总RNA，操作按说明书进行;（2）反转录：使用宝日医生物技术（北京）有限公司生产的TAKARA反转录试剂盒进行，按照说明书对RNA进行反转录反应：根据目标基因信使RNA（mRNA）序列和引物设计检测引物、探针，以反转录产物作为模板，使用罗氏LightCycler480实时荧光定量PCR仪进行扩增反应，使用宝日医生物技术（北京）有限公司提供的TAKARA-PCR试剂盒，按照反应曲线计算Keap1、Nrf2、ARE、NQO1、HO1mRNA的表达量。

1.3.4  神经损害标志物检测  治疗前后检测血清神经损害标志物髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase， NSE）、血清胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein， GFAP）、S100B蛋白（s100 calcium binding protein B， S100B）、血清铁调素25（hepcidin 25， Hepc25）：抽取静脉血3～5 mL，离心取上清液，放在-80 ℃冰箱中待检。使用酶联免疫吸附法检测MBP（MBL酶联免疫ELISA试剂盒，上海江莱生物科技有限公司）、NSE（人NSE试剂盒，R&D公司）、GFAP（牛神经GFAP Elisa kit，R&D公司）、S100B（Human S100B ELISA 试剂盒，BioVendor公司;Human Hepc25 elisa kit，R&D公司），酶标仪为Bio-rad伯乐Model680酶标仪，均按照操作说明书进行。

1.3.5  氧化應激相关指标表达的测定  治疗前后测定血清氧化应激产物活性氧（reactive oxygen species，ROS）、晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein products，AOPP）、丙二醛（malondehyde，MDA）水平：均用酶联免疫吸附法检测，ROS、AOPP、MDA ELISA试剂盒均由武汉博士德公司生产，酶标仪同上，按照说明书进行检测。

1.4  统计学分析

用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1  两组患者疗效比较

研究组治疗有效率为89.13%，高于对照组的71.74%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者治疗前后运动功能比较

治疗前，两组FMA、Berg评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组FMA评分及Berg评分均高于治疗前（P<0.05），且研究组高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者治疗前后外周血Keap1、Nrf2、ARE mRNA的表达量比较

治疗前，两组Keap1、Nrf2、ARE mRNA表达量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，研究组Keap1 mRNA升高，Nrf2、ARE mRNA下降，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）;但对照组治疗前后Keap1、Nrf2、ARE mRNA表达量比较差异无统计学意义（P>0.05）;且治疗后研究组Keap1 mRNA高于对照组，Nrf2、ARE mRNA低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4  两组患者治疗前后外周血抗氧化酶表达水平比较

治疗前，两组外周血HO1、NQO1 mRNA的表达量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组HO1、NQO1 mRNA的表达量均显著高于治疗前;且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5  两组患者治疗前后血清神经损害标志物比较

治疗前，两组血清MBP、NSE、GFAP、S100B、Hepc25水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血清MBP、NSE、GFAP、S100B、Hepc25水平显著低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6  两组治疗前后血清氧化应激产物比较

治疗前，两组MDA、AOPP、ROS水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组MDA、AOPP、ROS水平均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

3 讨论

CIS由于病变部位、范围、性质等，可引起不同的症状、体征，运动功能障碍是CIS中枢脑功能受损的显著症状之一[12]。临床研究认为CIS发生后，大脑仍具有较强的可塑性，其中有效的功能训练、物理刺激等是重塑大脑的关键[13]。运动康复治疗可以通过运动向大脑中枢神经传输感觉冲动，刺激局部微循环，提高神经细胞兴奋性，促进神经系统功能重塑[14]。运动康复治疗还具有激活大脑相关皮层，增强大脑皮层兴奋性，促进运动功能恢复的作用[15]。但CIS发病机制复杂，病程长久，从CIS发病到完全康复有许多阶段，单一的运动康复治疗方法恢复缓慢。

CIS在中医学中归为“中风”范畴，《素问·调经论》有云：“血之与其，并走于上，则为大厥，厥则暴死”。中医辨证认为，头为“诸阳之会” “清阳之府”，阴阳失调、气血内乱、经络瘀阻引发本病。阴阳失调、气血逆乱而上犯于脑，经络瘀阻，窍闭神匿，神不导气，脑失濡养，脑之神明失用[16]。因此，本研究构建 “益气调血、醒脑通络”治则，取百会、四神聪、神庭、风池醒脑开窍，取内关、膻中、中脘、气海、血海、足三里、三阴交调和阴阳、益气调血、扶本培元。药线灸疗法以火星直接灼灸百会、四神聪等穴位，具有刺激穴位、疏通经络的作用，使阴阳互济、气血和顺、开窍醒脑。药线灸疗法作为特殊外周物理刺激治疗方法，其能够增强大脑神经信息传递，兴奋大脑运动神经元，增强患肢肌张力，促进大脑中枢神经系统重塑。本研究结果显示，研究组治疗总有效率为89.13%，高于对照组的71.74%，研究组的FMA、Berg评分高于对照组，提示药线灸疗法能够提高CIS运动功能障碍的临床疗效，促进患者运动功能及平衡功能更好地恢复，与既往文献报道[17]基本相符。

外周血Keap1-Nrf2/ARE通路是细胞内调节氧化/抗氧化平衡的重要信号通路。Keap1-Nrf2/ARE通路是当前CIS研究的热点，通路中的Keap1、Nrf2分子相互结合使 Nrf2降解，防止Nrf2/ARE通路激活。氧自由基大量生产可打破Keap1、Nrf2结合状态，Nrf2增加，其识别ARE后激活Nrf2/ARE通路，增加通路下游的HO1、NQO1的表达水平，进而造成氧化/抗氧化失衡。本研究显示，治疗后两组外周血Keap1-Nrf2/ARE通路分子中Keap1mRNA表达量升高，Nrf2、AREmRNA表达量下降，外周血Keap1-Nrf2/ARE通路下游抗氧化酶HO1及NQO1mRNA表达量升高，提示“益气调血，醒脑通络”药线灸疗法可改善CIS运动功能障碍患者外周血Keap1-Nrf2/ARE通路功能，调节氧化/抗氧化平衡。

MBP、NSE、GFAP、S100B广泛存在于脑神经元及神经胶质细胞中，参与了神经元细胞、神经胶质细胞功能的调控。Hepc25属于神经内铁代谢分子，过度表达可引起细胞损伤。CIS患者由于脑组织受损，导致多种标志分子释放进入血液。本研究结果显示，治疗后两组血清神经损伤标志物血清MBP、NSE、GFAP、S100B、Hepc25水平均下降，其中研究组变化更明显，提示“益气调血，醒脑通络”药线灸疗法可改善CIS运动功能障碍患者脑神经损伤。

ROS是一种氧自由基形式，具有强氧化性，ROS过度表达可引起细胞损伤，并能够刺激氧化产物MDA和AOPP的释放。CIS患者由于机体处于高氧化应激反应状态，多种氧化应激产物进入血液循环，加重病情，形成恶性循环[18]。本研究结果显示，血清氧化应激反应标志物MDA、AOPP、ROS水平下降，其中研究组变化更明显，提示“益气调血，醒脑通络”药线灸疗法可改善CIS运动功能障碍患者机体氧化应激状态，减小氧化应激所致的损伤。

总而言之，“益气调血，醒脑通络”药线灸疗法对CIS运动功能障碍患者有多种调节作用，包括改善外周血Keap1-Nrf2/ARE通路功能、调节氧化/抗氧化平衡、减轻氧化应激状态，而这可能是“益气调血，醒脑通络”药线灸疗法减轻CIS运动功能障碍患者脑神经损伤，提高患者运动功能及平衡功能的机制之一。由于样本量偏小，治疗时间相对短促，治疗后未进行随访，今后仍需扩大样本量、延长随访观察周期，获得更有价值的研究结果。

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