肘部穿支静脉自体动静脉内瘘成形术在疑难血透通路中的临床运用

王伟 甘川

[摘要]目的：分析肘部穿支静脉自体动静脉内痿成形术在疑难血遭通路中的临床运用。方法：2016年1月-2018年12月。医院共选择肘部穿支静脉自体动静脉内瘘成形术处理疑难血透通路14例，回顾性分析。结果：14例对象手术均获得成功，手术时间（115±15）min，术后有轻微疼痛、肿胀表现，未见伤口感染等严重并发症。内痿成熟时间（3±1）周。透析时间1个月-3年。出现2例内痿狭窄、5例血栓形成，都发生在透析6个月后，1个月后内痿的血沈量达到220-250ml/min。平均（240±10）ml/min，并维持在相对稳定状态，使用1年的对象（220-+20）ml/min，低于1个月。差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：肘部穿支静脉自体动静脉内痿成形术在疑难血透通路中有较高的价值，可以满足基本的透析需求。

[关键词血液透析;自体动静脉内痿成形术;肘部穿支静脉

[中图分类号]R193;R587.1 [文献标识码A [文章编号]2096-5249（2019）06-0039-01

中国现存尿毒症患者约为400万例，年龄新增20-30万例，因糖尿病肾病等慢性肾脏疾病发生率上升、急性肾损伤发生率上升、人口年龄的增长，尿毒症发生率呈快速上升趋势，其中绝大多数的对象无肾移植的条件。透析是维持尿毒症生命的重要方法，动静脉内瘘是维持性血液透析的首选血管通路，因尿毒症透析患者的增多，动静脉内瘘的建立数也快速上升。腕关节远侧端桡动脉与头静脉是动静脉内瘘成形术的首选血管，但是在实践过程中部分对象血管条件欠佳，属疑难血透通路，不得不选择其他血管。2016年1月-2018年12月，医院共选择肘部穿支静脉自体动静脉内瘘成形术处理疑难血透通路14例，现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

2016年1月-2018年12月，医院共选择肘部穿支静脉自体动静脉内瘘成形术处理疑难血透通路14例，其中男10例、女4例，年龄（56.1±8.4）岁。尿毒症病因：肾小球肾炎8例，高血压肾病4例，糖尿病肾病2例。右侧1例，左手13例。

1.2方法

常规动静脉内瘘的管理，包括内瘘建立前的评估、术前准备、穿刺管理、内瘘使用管理、并发症预防护理等。患者有透析经历，因原有的动静脉内瘘失功，建立新的内瘘，积极对症治疗尿毒症相关并发症。检测血供情况，采用Allen实验评估内瘘侧桡动脉血供，均良好。检测其肘正中静脉的穿通支情况！同时检测肱、桡、尺动脉走行与流量及闭塞前内瘘术式，记号笔描记。术前保护术侧肢体静脉，避免有创操作，如抽血、输液，落实皮肤护理，预防皮肤损伤。术前5日，热毛巾热敷。术前1日检测凝血功能、血糖、血压，均达标，准备手术。1%利多卡因沿肱内、外上髁间连线以下3-4cm浸润麻醉。根据术前标记情况，选择切口入路，分离皮下组织，暴露游离头静脉、肘正中静脉，游离肘正中静脉穿通支，长度2-3cm。肱桡肌尺侧寻找桡动脉，分离显露血管鞘，游离3-3.5cm，细致操作，避免损伤周围正常组织。采用端-侧吻合方式处理。缝合后，松开动脉血管夹，开放血流，观察是否充盈，缝合固定分离的皮下组织，消毒，缝合皮内切口。术后第2日，在动静脉内瘘走形向心方向涂抹喜辽妥，按摩5-10min，1日2次，持续14日。每日听诊，做好患侧肢体、血管保护，控制治疗合并症。进行手部促内瘘成熟训练，使用远红外线治疗仪距内瘘20～25cm，照射40min，1次/d，1日1次，连续1周。l周后评价动静脉内瘘成熟情况，可触及强有力搏动感，听诊可闻及吹风样杂音，则提示内瘤成熟。

1.3观察指标

内瘘成功情况，使用情况。不同是时间段的内瘘透析血流量。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学计算，内瘘透析血流量服从正态分布采用（x±s）表示，不同时间内对比采用配对t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

14例对象手术均获得成功，手术时间（115±15）min，术后有轻微疼痛、肿胀表现，未见伤口感染等严重并发症。内瘘成熟时间（3±1）周。截止2019年1月，透析时间1个月-3年，出现2例内瘘狭窄、5例血栓形成，都发生在透析6个月后，早期未见并发症。1个月后内瘘的血流量达到220-250ml/min，平均（240±10）ml/min，并维持在相对稳定状态，使用1年的对象（220±20）ml/min，低于1个月，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

肘部穿支靜脉并不是自体动静脉内瘘的理想选择，但是保留了头静脉、贵要静脉或肘正静脉等，万一内瘘失功，也不会影响肘部血管的再利用。在使用内瘘的过程中，头静脉内瘘近心端也可以进行透析穿刺，穿刺的条件较好，因血流冲刷作用，可使手背静脉的属枝得到培育，为今后血管再造创造条件，保护了上肢血管资源。本次研究显示，14名对象手术均获得成功，成功建立了内瘘，在随访期间，血流量达到220-250ml/min，可以满足透析的需求，至少在3年内可以满足透析需求。但是需要的是，随着时间的推移，内瘘的血流速度呈逐渐下降趋势。

此外，从解剖学角度来看，肘部穿支静脉仍然处于高位内瘘，技术的难度较大，疑难透析对象血管条件相对较差，多合并基础疾病，因手术时间较长，出现并发症发生风险也随之上升，尽管本组对象未见严重并发症，但是不应放松警惕。除此之外，因内瘘位于肘部，可能会因肘部活动影响内瘘的功能，内瘘会影响手活动，影响生活质量。此外，因血管位置特殊，促内瘘成熟操作更为困难，特别是锻炼的难度更大，这可能会影响透析的早期开展，延长内瘘成熟的时间。

4小结

肘部穿支静脉自体动静脉内瘘成形术在疑难血透通路中有较高的价值，可以满足基本的透析需求。