SOAP门诊药历提高患者用药依从性探索

钟运香,何碧娟，赖佩莹，郑映璇,卢锐辉,陈楷斌,尹霖，苏剑华

(东莞市第五人民医院 1.药学部； 2.心血管内科； 4.信息科，广东 东莞 523900； 3.东莞市市属公立医院管理中心，广东 东莞 523900)

摘要: 目的 分析以SOAP门诊药历为主体的药学服务对改善患者用药依从性的影响。方法 为患者建立SOAP门诊药历，结合患者用药习惯，给予患者以及患者家属精准用药宣教和指导，与医师共同优化治疗方案，给予个体化药学监护等，以患者的用药依从性为指标评价干预结果。结果 干预 24周后，患者用药依从性有明显提高;平均药费与人均药品数降低，与第1周结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过SOAP门诊药历干预模式能有效提高患者用药依从性。

在Pub Med中，Mesh词表将用药依从性(medication adherence)定义为患者按照处方服药的自愿合作程度。研究资料[1-2]显示，大部分心血管疾病患者缺乏疾病及药物知识，觉得长期用药麻烦，存在“不规律用药、不难受不用药、不爱用药”的特点。用药依从性是药物治疗有效性的基础，良好的用药依从性与药师的药学服务模式密切相关[3]。SOAP药历模式是美国临床药师协会推荐的药历书写格式。具体指：S(Subjective)，即主观性资料， O(Objective)，即客观性资料， A(Assessment)，即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)，即治疗方案，包括选择具体的药品名称、疗程以及用药指导的相关建议[4]。本研究对心血管内科门诊患者开展SOAP门诊药历工作，观察患者用药依从性的改善效果，探讨以药师为主体的药学服务模式在门诊慢病患者治疗中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究选择2016年7月至2017年7月期间在我院接受SOAP门诊药历服务的12名患者为研究对象。其近1年内在我院心血管内科有2次以上住院史且在我院门诊有长期就诊记录，其中男5例，女7例，年龄58～89岁，中位年龄72岁。

1.2 方法

1.2.1 数据采集方式 采用8项Morisky药物依从性量表[5](Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)，在开展SOAP门诊药历后的第1周和第24周对患者进行用药依从性评价，用药行为侧重于药物治疗的执行和停药阶段，依从性的障碍主要是遗忘、不良反应和其他问题，有1项则判定为用药行为差或有依从性障碍。见表1。

表1 8项Morisky药物依从性量表Table 1 Eight-item Morisky medication adherence scale (MMAS-8)

注： 第5题答“是”记 1分，“否”记0分。第8题的答案采用了Likert五点式，答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，其他问题的答案为“是”或“否”，答“是”记 0 分，“否”记1分，总分为8分。

2 以SOAP门诊药历为基础的药学服务

2.1 根据S部分，建立个人健康档案

收集患者身心状况、受教育水平、疾病认知程度等信息，结合S部分内容，为每一位患者建立专门的健康档案，评估患者的健康需求。

2.2 普及疾病相关知识与用药教育

根据药历中的O与A部分，即客观性资料和临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价部分，在进行药学问诊服务时，结合患者病史，对患者进行面对面的相应疾病专项辅导，提高患者对疾病认识；每月定期组织患者及其家属参加合理用药知识讲座,对患者在疾病治疗过程中所应用的具体药物进行指导，如药物的分类、药理作用、注意事项、不良反应、服药时机以及不同剂型药物的区别等进行详细讲解，让患者能够明确知道何种药物应该在何时通过何种方法使用。

2.3 药学监护与指导

结合O与P部分，针对患者病情与治疗方案变化，患者应继续观察的项目，及时调整患者的药学监护方案，初始阶段由药师负责进行监督，在提供点对点药学服务时，对患者及其家属进行监督与用药教育指导。4周后在药师点对点服务的基础上，辅以家庭监督、定期电话回访等方式，药师与家属共同进行监督和指导，及时纠正患者错误服药方式，期间重点强调规则用药的重要性和不规则用药的危害性，注意观察药品不良反应。

2.4 制定个体化药物治疗，精简处方用药

在SOAP药历开展第5周初，药师通过关注患者在治疗过程中有关的药品不良反应、配伍禁忌、药物相互作用、用药合理性，以药物治疗为核心，针对患者实际情况，制定个体化药物治疗方案。心血管内科患者具有年龄偏大、病程长、病情复杂等特点，多伴有多种疾病需要同时治疗，容易发生“多重用药(polypharmacy)”，药师通过建立SOAP门诊药历，评估患者的用药是否有利于目前的适应证，权衡继续用药的利弊，制订处方精简的计划，与患者、医师进行有效沟通，对处方“进行精简(deprescribing)”[6]。

3 以SOAP门诊药历为基础的药学服务实践案例1例

我院通过为患者建立SOAP门诊药历，提供主动服务，让更多的门诊药师参与临床药学服务，以下是我院应用SOAP门诊药历为1例门诊患者进行药学服务的过程：

S: 患者，男，74岁，既往病史：稳定性心绞痛、冠心病、高血压、慢性胃炎、慢性荨麻疹,患者自诉眩晕已有2周，在家检测血压出现数次持续时间较长的低血压。

O:患者血压89/54 mmHg。

A:患者用药清单：甲磺酸氨氯地平片5 mg bid，阿托伐他汀钙片10 mg qd，福辛普利钠片10 mg qd,硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd，阿普唑仑片0.8 mg Hs，西替利嗪滴剂10 mg/次 qd。P:患者在门诊用药期间出现数次持久的低血压，药师查看现用药物治疗记录中发现“甲磺酸氨氯地平片5 mg bid”，用药剂量达推荐极量，查阅药品说明书药物动力学因素(该药口服吸收缓慢，完全消除半衰期达35～50 h)，考虑可能服用剂量过大，导致外周血管过度扩张，出现显著而持久的全身性低血压。药师结合患者血压、心率等指标，建议一：患者服用甲磺酸氨氯地平片5 mg qd，并告知患者及家属注意患者血压控制情况，如果出现血压持续低或控制不佳的情况，及时联系药师或主治医师。建议二：慢性荨麻疹治疗中，考虑患者长期使用阿普唑仑片，与西替利嗪同时使用可加强中枢神经抑制作用，引起严重嗜睡，更换成地氯雷他定片5 mg qd。建议三：药师在实物演示教育过程中发现患者有嚼吞药品的习惯，患者治疗药物中的琥珀酸美托洛尔缓释片属于缓控释制剂，不能嚼碎服用，药师及时纠正，并指导患者如何正确服用药品。

药师通过SOAP门诊药历，对患者用药情况进行评价与分析，患者与家属对药师的信任度明显提升，患者用药依从性明显提高。在随后的电话回访与院内检测结果显示血压情况控制良好，在停用西替利嗪滴剂，改用地氯雷他定片后，眩晕情况已经明显好转。

4 结果

开展SOAP门诊药历服务工作第24周后，结果显示各方面均有较好的改善，与第1周结果比较，依从明显提高,且平均药费和人均药品数均有明显下降(P<0.05)。见表2～表4。

5 讨论

目前国内很多医院已经设立咨询药师为患者提供药物咨询、用药指导及与药物相关的药学服务，但由于时间和条件的限制，以及部分药师知识、业务和沟通水平欠佳，导致药师无法很好地指导患者用药或解答患者的咨询，且国内紧张的医患关系在一定程度上降低了患者对药师的信任程度，会直接影响药师发挥用药指导的效果[7-11]。

表2 12例患者药物依从性量表各项目得分比较Table 2 Comparison of the scores by MMAS-8 (n=12)

表3 SOAP门诊药历对患者服药依从性影响

Table3Effect of SOAP outpatient medication record on patient medication compliance (n=12) [n(%)]

项目依从性低依从性中依从性高用药行为差依从性障碍第1周12(100)0(0)0(0)12(100.0)12(100.0)第24周1(8.33)5(41.67)6(50.0)1(8.33)6(50.0)

表4 SOAP门诊药历服务前后平均药费与人均药品数比较

Table4Comparison of average medicine expenses and quantity before and after application of SOAP outpatient medication record(n=12)

项目平均药费(元/人)平均药品数(种/人)第1周646.08±120.926.33±1.06第24周446.33±137.23*3.92±0.61*

与第1周比较(t检验)：*P<0.05。

我院在门诊药学服务模式上进行改进，推广SOAP门诊药历，让药患之间通过有效的沟通，形成一种伙伴式的药患关系。药师充分运用掌握的药学知识，认真查阅文献资料，参考相关指南，结合患者药历，抓住重点问题进行评价分析，对患者所患疾病以及药物治疗方案，进行精准的健康指导以及药物知识宣教，提高患者对疾病与用药的认知度，充分发挥患者和家属的主观能动性，及时纠正患者的用药误区。对患者的既往用药进行评价(A)，并分析药物种类和数量以及可能引起服药方式(用药时间、用药方法、用药频率等)复杂多变与用药依从性间的关系，权衡继续用药的利与弊，制订处方精简的计划，再给临床医师提供药物治疗方案的变更和监护计划(P)。

事实证明,尽管影响患者用药依从性的因素多种多样，但是药师通过建立SOAP门诊药历，为患者提供“标准化”、“人性化”、“个体化”的药学服务，尽量简化治疗方案，建立友好药患关系，根据患者心理、行为特征以及家庭因素，制定行之有效的健康教育方案，能有效提高患者的用药依从性。研究结果表明SOAP模式门诊药历能促进门诊患者安全合理用药，在改善患者用药依从性中有良好的应用前景。