PDCA循环在我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用中的应用

朱江华，李玲，汤卓红，韦淞仁

(佛山市妇幼保健院药学部，广东 佛山 528000)

抗菌药物耐药已成为一种全球性公共卫生难题。WHO的调查报告表明，中国住院患者抗菌药物使用率、广谱抗菌药物及超过2种抗菌药物联合使用率远超世界平均水平。抗菌药物在人类、动物、食物甚至农业等领域的过度和不当使用引发细菌耐药加速增长，进而导致医院感染率上升、药源性不良反应增多、患者负担加重以及疾病治疗难度增大[1-2],提高抗菌药物临床合理应用管理水平对于有效遏制细菌耐药具有重要意义。2011年以来我国医院陆续引入PDCA循环理念[计划(Plan)-执行(Do)-检查(Check)-改善(Action)的科学管理模式],用于加强临床抗菌药物合理使用管理，均取得了明显成效[3]。围手术期Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用比例是医院抗菌药物合理用药管理的重点监控指标，原卫生部对三甲医院该指标的规定为≤30%[4-5]。2015年本院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例不符合要求，因此，期望通过借鉴其他医院抗菌药物管理的先进经验、采取多轮PDCA循环干预实现Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例的下降。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用佛山市妇幼保健院(以下简称“本院”)医院运营监控分析平台，跟踪2015—2018各年度1—6月份全院及外科、乳腺外科围手术期Ⅰ类切口抗菌药物预防使用情况，统计Ⅰ类切口平均预防性抗菌药物使用比例。其中，2015年上半年未采取PDCA管理，Ⅰ类切口手术957例，为对照组。2016、2017和2018年1—6月份先后实施3轮PDCA干预，Ⅰ类切口手术分别为1 231、1 393和1 440例，为实验组。通过与对照组相关数据进行比较、分析，评价经过3轮PDCA管理后本院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例的改善效果。

1.2 指导文件

临床药学部参考《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》和《中华人民共和国临床用药须知》[6-7]。同时结合本院临床实际情况及用药特点制订最新《佛山市妇幼保健院预防性抗菌药物临床使用管理制度》。

1.3 PDCA管理模式的应用

1.3.1 问题聚焦 抽查本院Ⅰ类切口手术病历，分析预防性抗菌药物使用误区；由药学部牵头，联合相关部门成立Ⅰ类切口抗菌药物预防使用管理小组；小组成员分头开展现场调研工作，找出影响Ⅰ类切口预防性抗菌药物合理使用的关键因素；针对主要原因，从职能科室监管力度、医职人员抗菌药物使用知识储备、手术切口分类标准重新定义及合理用药网上信息化建设等方面制定改进方案。

1.3.2 持续改进 确定改进目标，即控制Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例<30%且逐年持续降低；制定改进计划，落实责任部门；药学部明确规定原则上不需要预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术类型，同时协同医务科根据各科室特点组织针对性抗菌药物合理使用知识培训，内容涵盖抗菌药物分级管理、Ⅰ类切口手术预防用药品种选择及不同手术类别的具体用药标准等；药学部联合质控科通过比对数据和分析，设定各手术科室Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例目标值，并将其纳入年度综合考核内容、与科室绩效直接挂钩；医院感科组织全院质量管理员和院感防控员进行专业知识培训，加强手术室环境卫生、医务人员手卫生管理；病案管理科严格把关归档病历，规范病案首页手术切口类别的填写，避免填写错误造成统计误差；信息中心升级网上医生工作平台，针对抗菌药物增加“使用目的”(预防、治疗、围术期用药等)选项，提示医生谨慎开具抗菌药物。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 外科Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例干预效果

如图1所示，对照组2015年1—6月份外科Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例偏高且控制不稳定，除1、 6月份外均超过40%，5月份甚至接近70%。与对照组相比，2016年1—6月份使用比例下降，除1月份为50%外，其余均在30%附近波动；2017年1—6月份比例进一步下降且控制相对稳定，除5月份外均实现≤30%的设定目标；2018年1—6月份比例持续降低且控制更加稳定，2月份仅为2.63%，其余均在10%附近波动。对照组2015年上半年外科Ⅰ类切口平均抗菌药物预防使用比例为(45.41±16.87)%；与对照组比较，2016年平均使用比例下降为(32.24±9.80)%，但差别尚无统计学意义(P>0.05),2017年下降明显，为(23.41±6.34)%，2018年持续显著降低,仅为(10.25±4.65)%,差别有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。见图2。

2015年2016年2017年2018年1月2月3月4月5月6月80706050403020100%

Figure1Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in surgery department per month

2015年706050403020100%2016年2017年2018年***

与2015年比较：*P<0.05，**P<0.01。

Figure2Average proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in surgery department

2.2 乳腺外科Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例干预效果

如图3所示，2015年1—6月份乳腺外科Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例控制不稳定,整体在20%～40%区间来回波动，3月份最低(为21.49%)，5月份最高(达到39%)。与2015年相比，2016年1—6月份使用比例下降趋势不明显，控制同样不稳定，2月份仅为18.75%，而6月份达到38.06%；2017年1—6月份比例显著降低、控制比较稳定，除2月份外均不超过10%；2018年1—6月份比例持续降低且控制更加稳定。2015年上半年平均抗菌药物预防使用比例为(31.95±7.60)%，与2015年比较，2016年平均使用比例略微降低(30.25±7.15)%，差别无统计学意义(P>0.05),2017年极显著下降，达到(9.25±4.12)%，2018年持续显著降低，仅为(7.55±1.81)%,差别均有统计学意义(均为P<0.01)。见图4。

2015年2016年2017年2018年50403020100%1月2月3月4月5月6月

Figure3Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in breast surgery department per month

****50403020100%2015年2016年2017年2018年

与2015年比较：**P<0.01。

Figure4Average proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in breast surgery department

2.3 全院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例干预效果

如图5所示，2015年1—6月份全院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例偏高且控制不稳定，3月份最低(为26.06%),5月份最高(达到43.78%),与2015年相比，2016年1—6月份使用比例下降趋势及控制程度改善均不明显；2017年1—6月份比例显著下降、控制相对稳定，其中1、2月份仍然接近25%，3月份之后骤降且稳定在15%附近；2018年1—6月份比例持续降低、控制更加稳定。2015年上半年全院Ⅰ类切口平均抗菌药物预防使用比例为(36.83±6.25)%；与2015年相比较，2016年平均使用比例略微降低,为(33.40±6.56%),差别无统计学意义(P>0.05),2017年极显著下降,达到(18.77±4.70)%,2018年持续显著降低，仅为(9.32±1.92)%,差别均有统计学意义(均为P<0.01)。见图6。

2.4 全院Ⅰ类切口手术感染发生率变化情况

如表1所示，2015年上半年全院Ⅰ类切口手术感染发生率为0.418%；与2015年相比，2016—2018年感染发生率呈逐年下降趋势。

2015年2016年2017年2018年50403020100%1月2月3月4月5月6月

Figure5Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in the hospital per month

****2015年2016年2017年2018年50403020100%

与2015年比较：**P<0.01。

Figure6Average proportion of antibiotics preventive appli-cation on type Ⅰ incision in the hospital (P<0.05)

表1 全院Ⅰ类切口手术感染发生率Table 1 Infection incidence of type Ⅰ incision in the hospital

3 讨论

目前，抗菌药物滥用导致细菌耐药已成为疾病治疗难度增大、药源性严重不良反应增多和医院感染蔓延的核心原因，促进抗菌药物合理使用是迫在眉睫的任务[8]。PDCA是一种通过“收集资料找出关键问题-分析原因制订整改措施-落实计划评估干预效果”循环理念推动目标持续改进的科学质量管理方法，2011年被引入由原国家卫生部开展的全国抗菌药物临床合理使用专项整治活动有关《三级综合医院评审准则实施细则》[4]。

预防性使用抗菌药物对控制手术部位切口感染具有重要意义[9]。然而，我国围手术期抗菌药物预防使用普遍存在品种选择起点过高、使用时间过长、无指征用药等缺点，这也是造成抗菌药物耐药发生的元凶之一。对于Ⅰ类切口手术而言，事实上严格消毒和无菌操作对降低术后感染发生风险的影响远超过抗菌药物的使用；延长抗菌药物用药天数并不能降低术后感染发生率[10-11]。因此，Ⅰ类切口手术成为抗菌药物预防使用不规范的重灾区。根据医院运营监控分析平台数据显示，本院Ⅰ类切口手术主要分布于外科、乳腺外科、妇科和产科，其中前两者占比超过95%，因此，外科和乳腺外科Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用成为每循环PDCA管理的重点干预对象。据统计，2015年上半年本院外科、乳腺外科及全院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例整体偏高、控制极不稳定，平均比例分别达到(45.41±16.87)%、(31.95±7.60)%和(36.83±6.25)%，均超出卫生部规定≤30%的要求。分析主要原因发现，除乳腺外科乳腺类手术和外科疝气类手术预防用药出台了明确规定外，其他Ⅰ类切口手术普遍监管不到位；部分医生对抗菌药物正确使用知识缺乏了解；部分医生为避免医患纠纷过度依赖抗菌药物预防感染；医院床位紧张病人周转快等。

为了加强Ⅰ类切口预防性抗菌药物合理使用管理、实现使用比例低于30%的目标，本院2016—2018连续3年每年上半年采取PDCA干预。针对各科室手术特点制订并实施系列整改方案：①全面开展抗菌药物合理使用知识培训，要求医务人员掌握Ⅰ类切口抗菌药物预防使用正确品种选择、熟悉抗菌药物分级管理制度、了解相应科室Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例限制、遵守最新《佛山市妇幼保健院预防性抗菌药物临床使用管理制度》等；②重新梳理Ⅰ类切口手术类型，对较少干涉的生殖中心精索静脉曲张手术、外科皮脂腺瘤切除及甲状腺手术、妇科卵巢囊肿剥除术等提出明确规范和具体要求；③定期抽查各科室Ⅰ类切口手术患者病历，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》指示清洁类手术预防用药时间不应超过24 h，将存在超过规定时长抗菌药物预防使用的不合理用药病历在院务公开网公示，同时扣罚相应责任医生。随着3轮PDCA管理的层层推进，各科室Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用管理能力不断增强，各月份使用比例变化趋势控制逐渐稳定，年度平均使用比例持续降低。至2018年上半年，外科、乳腺外科及全院Ⅰ类切口平均抗菌药物预防使用比例仅为(10.25±4.65)%、(7.55±1.81)%和(9.32±1.92)%，

均超额实现预期规定≤30%的目标；与2015年相比，分别下降77.43%、76.37%和74.70%，而Ⅰ类切口手术术后感染发生率并没有随着抗菌药物预防使用比例的下降而升高。总之，PDCA循环模式在有效推动本院Ⅰ类切口抗生素预防使用比例降低，抗菌药物合理使用管理制度不断完善，医务人员抗菌药物正确使用知识不断提高，同时形成了以Ⅰ类切口手术为主轴的整套标准工作流程、评价及监督方法，为进一步促进临床更合理用药提供了参考价值。