肢导联新流程快速诊断室性心动过速的研究

杨丽红 杨蕊珂 王庆义 李涵 刘小静 徐金义

宽QRS心动过速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是心室除极波时限≥120 ms且频率>100 次/min的心动过速，约80%为室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)，尤以伴有器质性心脏病的VT居多[1]。快速性心律失常的正确治疗来自准确的诊断，对VT更是如此，机制不同的WCT引起的血流动力学改变及治疗均有所不同[2]。本文观察了485例WCT患者的体表心电图，分别采用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速积分法、肢导联新流程进行检验，结合心内电生理检查对比分析四种方法诊断VT的敏感性、特异性及准确性，旨在寻找一种快速简便的VT诊断方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2019年6月于河南省人民医院经心电图检查诊断为WCT的患者485例，其中男294例、女191例，年龄 1～90(56±24)岁。纳入标准[2]：① 经心电图检查发作QRS波时限≥120 ms且心率>100 次/min的心动过速；② 分别利用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速积分法、肢导联新流程进行诊断；③ 签署患者知情同意书后行心内电生理检查，以其检查结论为金标准。排除标准：① 心电图干扰大者；② 未完善心内电生理检查者；③ 临床资料不全者。本研究通过河南省人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

485例WCT患者均采用云心电网络心电图机描记心动过速发作时的12导联心电图，其中完善心内电生理的患者分别采用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速积分法、肢导联新流程进行分析诊断，并对四种方法鉴别VT的敏感性、特异性、准确性进行统计分析。

1.3 肢导联新流程

发生WCT时根据肢导联QRS波主波方向快速判断VT，当肢导联中下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的QRS波主波正向且其余肢导联Ⅰ、aVR、aVL的QRS波主波负向时，则为VT，反之亦为VT。见图1。详细流程： (1) 下壁导联QRS波正单向，aVR、aVL负单向、Ⅰ低矮错综复杂波。(2) 下壁导联QRS波负单向：① aVR、aVL正单向，Ⅰ低矮错综复杂波；② Ⅰ、aVL正单向，aVR低矮错综复杂波。(3) 肢体导联QRS主波方向两极分化时：① 下壁导联正单向，其余肢导联负单向；② 下壁导联负单向，其余肢导联正单向。(4) SⅠSⅡSⅢ征：① Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波负单向；② Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联rS型(r波振幅远小于S波振幅的绝对值)；③ Ⅰ导联为rs型(r波振幅可大于、等于、小于s波振幅)，Ⅱ、Ⅲ导联呈rS型(r波振幅远小于S波振幅)。见图2。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验；计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心内电生理检查对室性心动过速的诊断结果

485例WCT患者中最终完善心内电生理检查者281例，经心内电生理检查诊断VT者209例(占74.4%)。

2.2 肢导联新流程对宽QRS心动过速诊断室性心动过速的判断

肢导联新流程法检查对WCT诊断VT的敏感性96.9%、特异性91.6%、准确性95.3%，见图3～图6。

2.3 四种方法诊断室性心动过速的敏感性、特异性、准确性比较

肢导联新流程对VT诊断的敏感性、特异性、准确性高于Brugada四步法、Vereckei四步法，其中与Brugada四步法比较，P=0.008；与Vereckei四步法比较，P=0.021，差异均有统计学意义(P<0.05)；肢导联新流程与室速积分法(其中≥3分为标准诊断VT)对VT诊断的敏感性、特异性、准确性类似，P=0.78，差异无统计学意义(P>0.05)； Brugada四步法与Vereckei四步法对VT诊断的敏感性、特异性、准确性比较，P=0.73，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

图1 肢导联新流程

Fig.1 The new process of limb lead

图2 详细肢导联新流程

Fig.2 The detailed new process of limb lead

图3 肢体导联中下壁导联正向(正单向)，Ⅰ、aVR、aVL导联负向(负单向)

Fig.3In limb leads, inferior wall leads are in positive direction(positive and single oriented) while lead Ⅰ,aVR and aVL are in negative direction(negative and single oriented)

图4 肢体导联中下壁导联负向(负单向)，Ⅰ、aVR、aVL导联正向(正单向)

Fig.4 In limb leads, inferior wall leads are in negative direction(negative and single oriented) while lead Ⅰ, aVR and aVL are in positive direction(positive and single oriented)

图5肢体导联中下壁导联负向(rS型)，Ⅰ、aVR、aVL导联正向(分别呈Rs、qR和qRs型)

Fig.5 In limb leads, inferior wall leads are in negative direction(rS type) while lead Ⅰ, aVR and aVL are in positive direction(typed in Rs, qR and qRs, respectively)

图6 除第4、8组心搏中的QRS波外(室性早搏)，肢体导联中下壁导联正向(qR型)，Ⅰ、aVR、aVL导联负向(Ⅰ、aVL导联呈rS型、aVR导联呈rSr′型)

表1 四种鉴别流程诊断室速的敏感性、特异性、准确性比较

3 讨论

WCT多见于VT，亦可见于各种类型的室上性心动过速、心室起搏脉冲不明显的心室起搏心律。快速准确判断WCT的性质，可减少恶性心律失常，避免不良事件的发生[3-4]。WCT的鉴别方法从1965年Sandler和Marriott两位学者提出的关于V1导联类右束支阻滞的标准开始，每隔3～10年就有一种新的鉴别方法被提出[5]，直至2015年Jastrzebski提出了室速积分法，该方法采取各自独立的标准，提高了诊断VT的准确率[2]。

本研究结果显示，肢导联新流程诊断VT的敏感性、特异性、准确性均高于Brugada四步法、Vereckei四步法，与室速积分法≥3分诊断VT的敏感性、特异性、准确性类似[2-3]。本鉴别方法只涉及心电图中肢体导联，故称为肢导联新流程。

窦性激动经房室传导系统首先抵达室间隔的左室面，室间隔左中下1/3部位先除极，然后两心室游离壁除极，接着左室基底部与右室肺动脉圆锥末端除极。心室除极的综合向量在额面指向左下，额面六轴系统二次投影形成心电图的肢体导联，根据肢体导联在额面六轴系统不同方位，以X轴为界限分为上方及下方，Ⅰ导联正方向位于X轴正方向，即0°，正方向在X轴上方的导联为aVR、aVL导联，在X轴下方的导联为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(下壁导联)，显而易见，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联与aVR、aVL导联正好位于上下区域；在上部的导联又以Y轴为界限，正方向在右方的为aVR导联，在左方的为Ⅰ、aVL导联，同时根据心电图相关导联将肢体导联分为三组，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联组，即下壁导联组；Ⅰ、aVL导联组，即高侧壁组以及aVR导联组。所以当心室上部起源的VT发作时，引起下壁导联QRS波呈正单向，aVR、aVL导联呈负单向；反之，下壁导联QRS波呈负单向，aVR、aVL导联呈正单向，同时由于起源在上下部不同区域，当Ⅰ、aVL导联呈正单向时，与aVR导联形成不同的夹角，引起aVR导联低矮错综复杂波，见图7～图10。

图7 额面六轴系统示意图

图.7Schematic diagram of the frontalsix-axis system

图8 额面六轴系统中X轴下方的导联示意图

图.8Schematic diagram of the leads below the X-axisin the frontal six-axis system

图9 额面六轴系统中X轴上方的导联示意图

Fig.9Schematic diagram of the leads above the X-axisin the frontal six-axis system

图10 额面六轴系统肢体导联相关导联示意图

Fig.10Schematic diagram of related leadsin the frontal six-axis system

肢导联新流程诊断VT的敏感性、特异性、准确性均高于Brugada四步法、Vereckei四步法，能较好地鉴别诊断WCT。该方法只限于观察肢体导联QRS波，与既往的11种鉴别WCT的方法相比，简化了烦琐的诊断步骤及计算过程，简便、易记忆、易掌握，是目前室速积分法等诊断VT方法的一种很好的补充方法，值得推广。本研究的不足之处在于，它属于回顾性分析，样本量有限，特别是心肌梗死等一些特殊样本量少，故本流程有赖于大样本多中心研究进一步证实。