2016年天津市严重精神障碍患者现状及社区管理情况分析

张宝霞，张佩佩

(天津市安定医院，天津 300222)

严重精神障碍是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。严重精神障碍患者患病率高，慢性病程，病情容易反复，且很多患者会出现因为疾病而导致伤害自己或伤害他人的情况[1]，成为社区管理的重点人群。2004 年12 月原卫生部疾控局启动了“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”(简称“686”项目)，2005年我市按照原卫生部的工作要求启动此项目， 2014年更名为“天津市严重精神障碍管理治疗项目”。项目开展至今已经有10余年时间，积累了大量的资料、数据，本文对本市严重精神障碍患者分布特征及项目开展成效进行研究，为进一步提升本市严重精神障碍管理治疗工作水平提出可行性建议。

1 对象和方法

1.1对象 对本市常住人口中符合严重精神障碍[包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]诊断，从2005—2016年底录入全国严重精神障碍信息系统，已经签署知情同意书的53 877例在册患者为研究对象。

1.2方法

1.2.1调查人员 全市基层医疗机构的精防人员负责社区严重精神障碍患者信息采集工作。市、区两级精神卫生中心负责调查开始前的培训工作及日常的技术指导工作。

1.2.2调查方法 社区精防人员依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民众、村医、残联、救助站等力量对辖区内常住人口开展疑似患者调查；将线索搜集发现的疑似患者报至辖区精神卫生中心，并建议其到精神卫生专业机构进行诊断，或在辖区卫生行政部门的协调下，由精神科执业医师到基层医疗卫生机构进行诊断。

社区精防人员负责为严重精神障碍患者采集信息，并录入到国家严重精神障碍信息系统(以下简称信息系统)。各级精神卫生专业机构定期汇总本机构内新发确诊的严重精神障碍患者信息录入信息系统，并根据属地管理的原则将信息流转至患者所在的基层医疗机构。对知情同意后愿意参加社区管理的严重精神障碍患者开展随访管理，并将随访信息录入信息系统。根据每次随访时患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况等对患者进行分类干预。

1.2.3诊断标准 精神专科医生根据《临床诊疗指南-精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》或《ICD-10精神和行为障碍分类》及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等对疑似患者进行诊断。

1.2.4指标计算 ①在册率 (%)=(在册患者数/辖区内常住人口总数)×100%。在册患者是指从项目开始至2016年12月31 日登记并录入系统的患者数(去除死亡患者)。②管理率 (%)=(在管患者数/在册患者数)×100%。在管患者是指按照项目要求接受社区随访管理，并且2016年至少有一条完整随访信息的患者。③规范管理率 (%)=(规范管理患者数/在册患者数)×100%。规范管理患者是指2016年在管患者中每季度至少随访1次并且各次随访时间月份间隔均≤3个月的患者。 ④服药率 (%)=(服药患者数/在管患者数)×100%。服药患者是指2016年在管患者中每次随访记录均为服药的患者，包括规律服药和间断服药。“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足；“不服药”为患者没有服用药物。⑤规律服药率(%)=(规律服药患者数/在管患者数)×100%。规律服药患者是指2016年在管患者中一直规律服药的患者。⑥未治期(年)=首次抗精神病药治疗时间-初次发病时间，指患者出现第1次精神病性症状至抗精神病药开始治疗的时间。

1.2.5质量控制 市、区两级卫生行政部门负责全市工作的具体实施，市精神卫生中心负责组织开展项目的质控工作，制定质控方案，编写质控表格，组织各区精神卫生中心工作人员做好具体质控工作。

1.3统计方法 对资料进行整理，使用SAS 9.2软件进行统计分析。

2 结果

2.1严重精神障碍患者一般状况 本市严重精神障碍患者中男性28 009人，占比51.99%；女性25 868人，占比48.01%，男女性别比为1.08∶1。45～59岁年龄组占比最高，占38.47%；其次是18～44岁年龄组，占33.10%；18岁以下年龄组占比最少，占2.02%。初中文化程度占比最高，占30.45%；其次是小学文化程度，占23.36%；文盲及半文盲占19.79%；大专及以上文化程度占比最少，占4.85%。已婚人数为27 923人，占51.83%；未婚人数为19 120人，占35.49%。农民的人数最多，为17 487人，占32.46%；其次是下岗或无业人员，为15 833人，占29.39%；在岗人员为3 686人，占6.84%。贫困患者人数为14 440人，占26.8%；非贫困患者数为28 911人，占53.66%；经济状况不详人数为10 526人，占19.54%。精神分裂症患者人数最多，为31 035人，占57.6%；其次是精神发育迟滞伴发精神障碍患者，人数为13 445人，占24.95%；偏执性精神病患者最少，人数为419人，占0.78%。

2.2严重精神障碍患者城乡比较 男性患者城市高于农村，女性患者农村高于城市。≤44岁年龄段患者中农村高于城市；≥45岁年龄段患者中城市高于农村。文盲及半文盲、小学文化程度患者主要集中在农村地区，初中及以上文化程度患者集中在城市。有家族史的严重精神障碍患者农村高于城市。农村已婚患者高于城市，城市未婚、离婚患者高于农村。在岗患者城市高于农村，农民患者以农村最多，下岗或无业患者主要集中在城市。贫困患者中农村高于城市。精神分裂症患者城市高于农村，精神发育迟滞伴发精神障碍患者农村高于城市。见表1。

2.32014—2016年严重精神障碍患者登记管理治疗情况比较 2014—2016年天津市严重精神障碍患者登记建档例数持续增加，累计增长9 554例，增长率为0.63‰。管理人数由36 179人增长至44 751人，管理率、规范管理率持续增加。服药人数、规律服药人数持续增加，服药率、规律服药率均持续增加。见表2-4。

2.42014—2016年严重精神障碍患者未治期构成情况 患者未治期≤2年的比例逐年升高，分别为57.65%、65.85%和73.88%，未治期超过10年的比例逐年下降，分别为29.1%、18.17%和12.89%。见表5。

表1 天津市城乡严重精神障碍患者分布情况 例(%)

*在岗工人、在岗管理者、专业技术人员

表2 2014—2016年天津市严重精神障碍患者登记建档情况例(‰)

时间在册人数在册率2014年44 323 2.922015年49 3153.252016年53 8773.55

表3 2014—2016年天津市严重精神障碍患者管理情况 例(%)

表4 2014—2016年天津市严重精神障碍患者治疗情况 例(%)

表5 2014—2016年天津市严重精神障碍患者未治期构成情况

2.52014—2016年天津市严重精神障碍患者平均未治期比较 2014—2016年本市精神分裂症、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍患者平均未治期呈逐年下降趋势。见表6。

表6 2014—2016年天津市严重精神障碍患者平均未治期比较情况 年

3 讨论

本文是第一次公布本市登记在册的严重精神障碍患者的相关信息及2014—2016年本市严重精神障碍管理治疗项目各项工作指标的情况。所有数据来源国家严重精神障碍信息系统，资料全面，能为相关部门制定精神卫生政策及各级精神卫生服务机构开展工作提供重要的依据。

本市严重精神障碍患者文化程度普遍偏低，初中及以下文化程度患者占73.6%，其中文盲及半文盲患者占到了19.79%。城乡患者比较，小学及以下文化程度严重精神障碍患者农村比例显著高于城市，初中及以上文化程度严重精神障碍患者城市显著高于农村。这可能与城乡经济水平差异有关，以精神分裂症为例，经济水平低下的人群患病率明显高于经济水平较高的人群[2]。

《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》显示：本市严重精神障碍患者未婚率为35.49%，是普通人群未婚率的2倍多，说明严重精神障碍患者缺乏良好的家庭支持。可能由于这一群体遭受社会歧视，社会大众对患者及家庭敬而远之、避之唯恐不及的现象存在，提示精神病患者的生活质量显著低于正常人[3]。

严重精神障碍患者在岗人员仅为3 686人，占6.84%；下岗或无业人员为15 833人，占29.39%。说明患者回归社会困难。精神疾病在医院的生物学治疗结束后，因疾病造成的社会功能及认知功能的受损，使患者回归社会、就业困难。研究证明，大部分病人在急性期治疗症状控制后，回归社区生活并得到适宜的康复服务，完全能够继续提高疗效，适应正常生活，参加适当的生产劳动[4-7]。因此大力发展社区康复工作，能更好地让患者回归社会，重新工作，自食其力。本市严重精神障碍患者中农民占比最高，占32.46%。本市流调资料显示[8]，农民是患精神疾病的主要人群，这可能与农民得到的社会支持较少，对自身的健康关注较少，获得的各项救助少等因素有关。

本市严重精神障碍患者贫困比例为26.8%(由于经济状况不详比例达到19.54%，实际贫困比例可能更高)，远远高于2008年的全国绝对贫困率4．87%[9]。提示严重精神障碍患者及其家庭生活水平低下，需要政府提供更多的救治救助政策。严重精神障碍患者因病程多迁延，长期的治疗使家庭的经济状况下降，因病致贫、因病返贫的情况时有发生。严重精神障碍患者生活自理能力及社会功能多受损，导致患者在生病甚至后期的康复过程中均需要有家庭成员的照料，致使家庭的有效劳动力损失，家庭的经济收入受到影响，这些都可能是严重精神障碍患者及其家庭处于贫困状况的原因。

我市综治、卫生、民政、人社、残联等部门先后出台了多项面向精神疾病患者的救治救助政策，从医疗、生活、日常监管等不同的方面为精神障碍患者及其家庭提供了帮扶，但各部门政策碎片化，没有有效整合；另一方面部分政策出台时间较长，随着社会经济的发展，救助的标准已经不能满足患者的治疗和生活需求。因此，本市急需整合各部门政策，结合经济发展的状况，制定符合社会发展和满足患者需求的救治救助政策。

有研究显示，在涉及法律问题尤其是刑事案件的各类精神障碍犯罪嫌疑人中，精神分裂症患者出现暴力危险以及暴力犯罪倾向的比例是最高的，约为正常人的 4.6倍[3]。同时，精神疾病也经常导致精神残疾，有研究表明精神分裂症是导致精神残疾的重要原因之一，在精神残疾中精神分裂症的比例达到32.8%[10]。本市严重精神障碍患者中精神分裂症占57.6%，占比最大，是管理治疗、社区防治的重点。

通过近10余年项目工作的开展，本市严重精神障碍管理治疗工作取得了良好的成效。2014—2016年严重精神障碍患者在册率、管理率、规范管理率、服药率、规范服药率均逐年提升。截至2016年底，本市严重精神障碍患者管理率83.06%，规范管理率75.34%。根据《全国精神卫生工作规划(2015—2020 年)》及《天津市精神卫生规划(2016—2020)》的要求，本市患者的管理率已经提前完成了“十三五”规划的要求。说明本市各级精神卫生中心及基层医疗机构均能按照国家相关的规范、文件要求积极开展严重精神障碍患者的管理工作。但随着各级工作指标的不断提高，管理人数的不断增加，工作经费的投入是否充足，各级精神卫生防治机构，特别是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构的人员配备、技术水平能否适应不断提高的工作需求，应该值得进一步研究、探讨，避免工作浮于表面，只盲目追求工作指标[11]。应根据精防工作的发展和服务患者的数量配备足够的社区精防人员，并且定期组织其参加专业的精防培训，不断提高服务水平，针对精防人员流动性大的特点，制定绩效倾斜政策，保障精防队伍的稳定性。

精神疾病的主要治疗手段依靠药物治疗，药物治疗对于消除症状、改善认知、恢复社会功能等方面有很好的疗效，坚持服药是治疗精神疾病的重要环节[12]。患者预后和复发与其是否坚持按医嘱服药有明显关联[13]，有研究结果提示，55%～76%的精神分裂症复发是由于停用药物[14]，因此规律服药可明显减少疾病的复发。同时服药依从性与严重精神障碍患者危险级别相关，服药不依从是严重精神障碍患者出现高危险行为的主要危险因素，服药依从性较好的患者其危险行为发生率较低[15]。目前本市严重精神障碍患者的服药率、规律服药率指标逐年上升，但仍有近30%的患者未服药，近40%的患者未规律服药。服药不规律与多种因素有关:①精神疾病患者的病耻感对患者服药依从性有消极影响[16]；②精神病人经济状况较差，贫困比例较高，患者无力支付药物的费用；③对疾病认识不足，病情缓解后自行停药；④患者对长期服药产生的副作用无法耐受，而放弃服药或服药不规律；⑤家庭支持不足，无人督促[17-19]。一方面要加强患者及家属的健康宣教，普及精神疾病相关知识；另一方面针对精神病人家庭经济困难的情况，可效仿其他省市经验[20]出台严重精神障碍患者免费服药政策，整合多方救助资源解决患者服药困难的现状。

大多数精神疾病都有前驱期，从起病到第一次接受治疗的这一段时间称为未治期，较长的未治期往往意味着不良预后。有研究显示，未治期与患者预后密切相关，未治期越长，预后越差，尤其是社会功能恢复越差[21，22]。起病形式、精神症状特点、接受诊治意愿、家属对疾病的认识以及社会文化环境等[22-24]均是未治期的影响因素。2014—2016年天津市新建档严重精神障碍患者未治期≤2年的比例逐年升高，未治期超过10年的比例逐年下降，各病种未治期均呈逐年下降趋势。可能是近年来随着严重精神障碍管理治疗工作的深入开展，能够更早期地发现患者，为其提供便利的精神卫生服务[25]和早期治疗。同时，社区精神卫生服务的深入开展和精神卫生知识的广泛宣传，也进一步提高了患者和家属尽早就诊的意识。