易雍做健康险领域的“支付宝”

顿雨婷

商业健康险的第三方管理服务商易雍健康成立于2013年，是一家对医疗保险产品提供理赔管理、产品设计和支持服务的的第三方机构，一端帮助保险公司进行精准控费，一端对接医院数据，以解决保险公司、医疗机构和参保人信息不对称、医疗保障缺位、控费手段缺乏、健康数据断裂的问题。目前，易雍已完成5000万元A1轮融资，由艾想资本领投，上一轮投资方元璟资本和海尔资本继续跟进。

健康险领域的“支付宝”

易雍已在河南省开启省级商保结算平台，患者无需支付押金，即可在已接入商保直付結算平台的医院入院就诊，出院时医保及商保理算系统同步运作，患者仅需支付未被医保和商保所承担的自费部分即可离院，免去繁琐的理赔资料提交和费用垫付。

在易雍创始人郑勇看来，“保险公司与易雍的关系就好像早先的淘宝与支付宝。”

其实，淘宝在建立之初各项业务进展得并不顺利，直到正式推出第三方支付工具“支付宝”。由买家将货款打到个人支付宝账户，再由支付宝向卖家通知发货，买家收到商品并确认收货后支付宝将货款放于卖家。这种“担保交易模式”的出现解决了买家与卖家之间的信任问题。

同理类比，易雍提供的“直赔”模式像是“支付宝”，借助它的自动核算系统，用户无需再担心理赔困难，保险公司也不必再担心出现欺诈、骗保现象，对双方都是一种信任背书。而在传统的商保赔付流程中，参保人需先行垫付相关费用，事后须带齐所有理赔申请表单、诊断证明、收据和病历资料到保险公司提交理赔申请，或在线上传资料发起理赔申请，保险公司也要去医院复核材料并测算应当赔付的金额，再将金额赔付给用户，整个理赔周期往往长达15天至1个月。

以上种种都会导致参保人对商保赔付的真实性充满疑虑，进而阻碍产品的覆盖;此外，还有好多家庭无力垫付高额医院押金，也会对事后才能进行结算的理赔体系产生抗拒感。而对保险公司来说，这种“信任尴尬”和复杂的赔付流程也会抬高其运营成本和制约产品销售。

这也直接导致长久以来商业健康险的发展面临瓶颈，因为“中国老百姓不买商业保险的原因就是担心赔不到”。

易雍的模式恰恰能弥补上述痛点。郑勇表示，这种“直赔”模式，除了能减轻参保人医疗负担、提高了参保人和保险公司的报销效率、降低保险公司的理赔风险外，也能帮助公立医院尤其是县级医院吸引更多病患，因为“签约的定点医院会决定病人的流向”。

打通保险公司与医院数据

保险公司端，易雍目前与13家公司达成合作，包括联合法国再保险公司推出了中华联合财产保险股份有限公司《世纪精英个人医疗保险》和利安人寿保险股份有限公司《畅享人生医疗保险》，启动“惠民直付网络计划”。这项计划让易雍开启了终端医疗险直付模式，用户在合作医院就诊后，无需现场支付费用，凭借易雍直付卡签字即可离开，费用由易雍与医院直接结算。

为确保风控能力、实现医疗场景内的直赔，易雍的理赔系统需要对接医院，直连医疗数据。但公立医院地位强势，普遍存在准入难、数据壁垒高等问题。为此，易雍花了1年多的时间布点，逐个医院“击破”：“先征求医院的同意，再联系对应的医院信息系统厂商部署理赔系统，在获得参保人授权后即可实现对医院数据的打通。”

在医院选择上，易雍采取“1+2+3”的模式，1是每个县一家县级医院，2是每个市两家市级医院，3是指3家省级医院。通过这种方式，易雍已覆盖河南全省108个县和18个地级市，包括138家医院（以县级人民医院为主）。郑勇表示，这个“击破”过程耗费了大量的人力物力，也树立了公司初步的壁垒。

未来切入众多应用场景

随着个人卫生支出增加、人口老龄化来临、城镇化进程加速、中等收入群体壮大，人民对健康保障的需求日益增长，中国商业健康险市场成为一个高增长高潜力的蓝海。据艾瑞《2017年中国商业健康险研究报告》预测，2020年健康险市场规模将达1.3万亿元。

但传统的理赔方式一度制约了健康险市场的发展，为此，市面上也出现了诸如乐约健康、武汉默联这样的“快赔”式第三方机构，实现了健康险理赔由线下结算到线上支付的转变，解决了参保人就医后普遍存在理赔难、报销慢、手续繁的痛点。

不过郑勇表示，这些所谓的“快赔”虽然免去了繁琐的材料收集、申请、受理、核保、核赔程序，从原来的滞后赔付转为即时支付，但仍需参保人提前垫付，医疗支出压力仍然不低，“治标不治本”。“直赔会是未来的主流。以农村新农合为例，2007年诞生之初投保率不超过10%，但到2017年超过了gg%，就是因为此前理赔需要先垫付，而后来能实现‘直付…。

目前，中国人寿、平安健康这样的大型保险公司都有“直付”方面的布局。但郑勇表示，保险公司自己来承接会产生“排他性”，进而影响医院的合作意愿，要知道医院会接受各个保险公司的参保人，但却不会同时接人多家保险公司的赔付系统。基于此他认为，商保“直付”的普及还需要易雍这样的第三方机构来主导。

郑勇说，健康险直付服务只是易雍的第一步，接着会应用于车险人伤等理赔场景。另外，易雍还计划建立专属的支付通道，提供保险转诊、诊后慢病药品配送、长期护理等服务。未来，易雍也将为河南的医院提供DRGs及病案质控服务，帮助医院提升管控能力和电子病历数据质量，同时帮助居民建立互联网健康档案，打通药房数据链，将初级卫生机构信息化纳入其中。

不过，既然能打通最难“攻破”的医院数据，那探索数据变现也会是易雍今后的方向之一。对此，郑勇表示，包括保险公司核保理赔端的智能风控、智能医疗器械/药企研发的数据接入、慢病管理等都可能是未来的应用场景。

TIPS

何谓DRGs？

DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。它是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。