浅析统计数据在医保管理中的作用

韩磊

摘要：医疗保险关系国计民生，备受全社会的关注。通过加强医疗保险的统计工作，提高医疗保险的管理和保障水平，从而促进医疗保险事业的发展。加强提高统计数据的准确性、及时性，并充分利用，可以更好地反映医疗保险制度是否合理，运行过程中是否发挥了政策的导向作用，掌握定点医疗机构的费用变化情况。

关键词：医疗管理：医疗保险：统计数据

当今社会，数据在各行各业都起着非常重要的作用，医保数据在医保的发展过程中的作用更是举足轻重，统计数据信息的完整与否，数据质量的好坏，直接影响到医保管理和医保政策的决策判断。因此，注重培养统计人员的综合素质，做好数据的收集、统计分析工作，充分发挥数据的潜在作用，是医保事业能否长期、健康、平稳发展的关键。下面就实际工作中的一点心得体会对统计数据在医保管理中的作用作浅显的探讨。

一、医保统计工作的内容

（一）参保扩面及征缴支付情况的统计工作

每月对城镇职工和城乡居民的参保人数、享受待遇人次（数）、征缴收入金额以及基金的支付情况进行统计，从较少的指标掌握医保基本工作的变化情况，同时完成上级布置的报表工作。

（二）门诊统筹及门诊大病的统计-作

定期对门诊统筹的签约人数、享受待遇人次（人数）、发生的费用、报销的金额以及门诊大病的发病人数、购药次数、发生的费用、报销的金额、次均费用等情况进行统计，掌握门诊及门诊大病的变化情况，以便对异常情况采取相应措施。

（三）住院数据的统计工作

住院管理是医保管理工作的重头戏，涉及的费用高，管理难度大。定期对住院参保病人的住院人次（人数）、住院天数、发生的总费用、次均费用、每日费用、报销的金额，发病较多的病种以及在职职工和退休人员的情况对比等有关住院数据进行详细统计，及时了解住院数据的变化情况，才能对症下药，做好基金的监管工作。

二、充分发挥统计数据在医保管理中的作用

（一）掌握医疗保险的运行情况

医保制度制定实施后，我们通过运行数据的收集、分析来判断实际运行的情况是否和当初的设计思路一致，是否达到了制度设计的预期。譬如，我们通过对人员参保情况、基金收支状况、从门诊统筹、门诊大病到住院的基金支付分布情况、参保人的住院病种等面上的数据搜集整理、统计分析，就可以掌握醫保运行的总体情况，对出现的问题采取有效的应对措施或对制度进行相应的调整.、

（二）为医保政策制定和领导决策提供科学依据

医疗保险关系每位参保人的切身利益，每项政策的制定出台都必须慎之又慎，既要为参保人提供更好的待遇保障，又要考虑医保基金的支付能力。我们提取以往的运行数据，对照政策细则进行专项调研测算，可以掌握以往年度的收支情况，适当考虑参保人群及支付情况的变化，可以为领导的决策提供较科学的数据依据。

（三）医院重点指标数据公示的监督作用

在实际的医疗保险管理工作中，对定点医院的费用控制是管理工作的重中之重，对辖区内定点医院的参保病人的住院数据进行专题分析，提取参保人最关注的诸如住院次均费用、住院报销比例、平均住院天数等相关指标，并将同级别的医院进行对比：同时将期内发病人群较多的病种进行数据提取，对住院次均费用、平均住院天数等有关指标进行统计，并定期在单位网站或其他渠道向社会公布。公示的数据可以让参保病人了解各医院有关的指标情况，给参保人提供就医参考。

（四）预测医保未来发展趋势

医保运行多年，已有大量的数据积累。如对较长时间段内的医保专项数据进行分析，可以对未来的发展趋势做出预测。例如对城镇职工近五年来的基金收支情况进行细致的对比分析，即可根据曲线图对未来职工的收支情况做出预测，提前对基金情况做出预警。

三、提高统计数据使用效能，发挥更大作用

（一）树立正确对待统计信息工作的理念

当今社会是一个瞬息万变的信息时代，谁掌握信息，谁就拥有主动权。统计人员作为信息的收集者，必须要与时俱进，将统计工作范围向多层次、多角度扩展：主动地收集、掌握各类信息，向多元化、专题化、综合化发展。

（二）加强业务环节管理，保证数据信息真实可靠

统计数据的信息来源于业务系统，业务系统涉及的科室多，业务烦琐。只有制定统一的业务操作流程并要求业务人员严格按照业务流程的进行操作，才能保证收集到的数据信息完整可靠，从而真实反映、监测各项工作的实际情况。

（三）提高统计工作人员的理论水平和业务素质

统计人员素质的高低对医保信息统计质量的优劣起着决定性作用，只有不断加强统计人员自身的业务知识和理论学习，才能使统计真正成为医保工作的基石。统计人员既要进行专业知识的培训，也要加强业务知识的学习，努力搞好自身建设，充分发掘和利用各种统计信息工具，产出高质量的分析报告，为医保T-作提供更有价值的统计信息。

医疗保险事业的良性发展离不开科学的管理，科学的管理决策离不开及时、准确地医保统计数据，只有不断地开拓创新，使医保工作不断适应新形势的要求，建立科学合理的统计体系，充分发挥统计数据在医保管理的中作用，才能更好地为医保管理服务，为经办机构加强医疗保险管理保驾护航。

参考文献：

[1]张瑞叶.探讨统计工作在医保管理中的作用[J].中国管理信息化.2016（18）.