病案编码质量监测与分析

杨晓

摘要：目的：探讨分析病案编码质量监测问题。方法：2018年1月至6月从我院出院病案进行抽样检查，核对疾病与手术编码，并且做好分析与归类处理。结果：编码员每日病案编码数为100份/人。在抽查的出院病案中，有571份编码错误病案，有315份为疾病诊断错编，有175份为手术错编。病案漏编包括疾病肿瘤形态学编码，手术操作另编码和妊娠结局。结论：医院应当定期组织编码员参与培训教育活动，规范医师书写习惯，通过病案编码系统提升准确性。

关键词：病案编码;质量监测

病案编码中主要包括手术操作编码与疾病分类编码，可以有效处理和加工疾病诊断信息与治疗信息[1]。我国在实行预付费制度之后，对于病案编码的质量要求也不断提升，编码准确性会对医院数据统计以及病案编码利用率造成较大影响，还会对诊断分组费率以及疾病分组等造成影响，与医院的经济效益之间存在关联性。因此加强监测病案编码质量能够有效维护编码准确性，通过对编码错误原因进行分析，可以采取合理有效的措施，从根本上提升编码的准确性。

1资料与方法

1.1一般资料

本院病案管理与信息统计科室指派专人核查每月病案编码。在选择编码员时必须确保其通过国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试，并且具备丰富的工作经验。核查人员2018年1月至6月从我院出院病案进行抽样检查，共计抽查病案为8265份。

1.2方法

按照疾病与手术操作的分类知识核查病案内容，统计核查发现的错误情况，之后将数据导入到专业统计学软件进行统计分析。

2 结果

2.1疾病编码情况

在2018年1月至6月，编码员人均每日核查病案编码的数量为100份，其中3月份达到最高，共计125份。每月超过20日之后，病案数占据全月出院患者数量的比例比较高，详情见表1：

2.2疾病编码抽查情况

在此次抽查的9265份出院病案中，有571份为编码错误病案，占比6.16%。在此次所设定的抽检时间内，编码错误率呈现出下降趋势，且3月份编码病案错误率最低。2月份与5月份为编码员更换时间，详情见表2：

2.3编码缺陷构成情况

在分析出院编码病案缺陷构成情况时，在571份为编码错误病案中，有602条手术及操作、疾病诊断编码存在缺陷，其中诊断错编问题比较多，其次为手术及操作错编。编码缺陷构成情况如下：手术及操作错编为175（30.65%）、漏编为40（7%）;疾病诊断中，主要诊断错编为155（27.15%）、其他诊断错编为160（28.02%）;漏编为19（3.33%）。主要诊断选择错误为22（3.85%）。

2.3病案编码漏编分布

在漏编中支出需要重新编码与手术已实施操作步骤，其他原因主要是编码员编码归档病案之后，医生修改手术和操作内容，没有知会编码员。疾病诊断漏编的情况少见。具体病案编码漏编分布如下：第一，针对手术与操作编码漏填问题来说，有45%（18/40）为另编码，有45%（18/40）份为手术重要步骤，有10%（4/40）为其他;第二，疾病诊断漏编：有47.37%（9/19）为肿瘤形态学编码和妊娠结局，有42.11%（8/19）为书写不规范;有10.53%（2/19）为其他。

2.4错编原因分析

导致病案错编的原因主要为编码员缺乏编码知识，没有认真研读病案等原因所致。病案错编原因如下：第一，编码员素质原因：有6.48%（37/571）为临床解剖知识缺乏，有5.60%（32/571）为不熟悉编码库，扩展码错误;有22.94%（131/571）为病案研读不仔细，;有49.04%（280/571）为编码知识缺陷。第二，有15.94%（91/571）为医生书写诊断不准确。

3 讨论

3.1分析编码缺陷原因

第一，编码员缺乏专业知识。我院编码员珺通过专业技能考试，但是由于缺乏编码经验，因此导致编码操作水平不成熟。导致编码错误的原因主要包括以下几点：编码员不了解部分编码小常识，例如临床医生所填写的“电子胃镜”内容，此项内容包含两种含义，其一为电子胃镜下胃活组织检查，缺乏经验的编码员就只是编码电子胃镜[2]。但是正确的编码必须按照检查报告单，对活组织检查的操作情况进行区分，采用不同编码;其二，不熟悉手术及操作、疾病等书籍工具，使病案出现另编码与错编情况。比如B超引导下所实施的清宫手术，按照患者病案抽吸刮宫手术主要是应用流产 ，但是编码人员不了解分类轴心问题，就会导致分类错误问题出现。正确编码应当是抽吸刮宫为终止妊娠。其三，无法灵活应用主要诊断选择和合并编码情况。比如对于输尿管狭窄合并肾积水患者来说，疾病诊断结果并不是一次完成。编码员在编码时主要采用合并编码方式，此时就会导致不同疾病诊断期间出现不同的诊断结果。此时就会导致编码员编码错误问题出现。正确编码应当时分类编码。

编码人员不仅要求具备专业的知识，还需要熟悉医学知识，特别是解剖学知识，其会对编码准确性造成极大影响。由于编码人员不了解基础医学知识与临床知识，就会对编码正确性造成影响。比如临床诊断患者为颈内动脉瘤，按照解剖学知识了解，此种颈内动脉主要包含颅外与颅内，所以在编码时应当将疾病分类到颅内动脉瘤当中。

第二，编码人员数量不足。由于医院每日来往患者数量比较多，且病情严重程度不一。编码人员数量不足，编码任务量大。医院回收病历的数量不均匀，极易出现堆积问题，此时就会导致编码员不能仔细研读每一份病案，审核编码准确性，此时就会导致病案错编问题

3.2编码管理措施

医院组织编码人员参与教育和培训活动，以此确保编码人员能够深入了解和掌握疾病与手术操作知识，提升编码水平和能力。对于定期检查所发现的错误问题来说，则应当组织人员进行学习。聘请院外专家讲解编码复杂问题。其次，注重临床医生与编码人员的沟通交流，可以组织医师开展授课教学。当前所实行的编码人员交换方式还存在较多不足，所以需要改进编码员替换问题，以此提升编码员编码准确性。在更换编码人员时，应当建立缓冲机制，通过以老带新方式提升编码工作的准确性。此外，医院还可以应用病案编码系统，上传附加编码与另编规则，降低编码错误发生率、采用病案管理与信息统计系统能够定期收集医师临床填写不规范问题，并且定期对复杂病案进行讨论，以此维护临床诊断与书写的准确性。与此同时，还应当组织手术名称填写与疾病诊断人员参与培训教育，在不同科室建立奖惩制度，对表现優秀的科室和个人予以奖励，对于表现不佳的科室和个人予以通报批评。通过质量管理措施能够显著提升各项工作开展效果，通过监测病案编码质量，能够维护病案编码的准确性，使其为临床诊断与治疗提供优质的服务。通过此次研究能够看出，编码员每日病案编码数为100份/人。在抽查的出院病案中，有571份编码错误病案，有315份为疾病诊断错编，有175份为手术错编。病案漏编包括疾病肿瘤形态学编码，手术操作另编码和妊娠结局。

综上所述，医院应当定期组织编码员参与培训教育活动，规范医师书写习惯，通过病案编码系统提升准确性。

参考文献：

[1]吴植茆，吴良明，陈建平，等.基于DRGs的病案编码质量监测与分析[J].中国病案，2018，19（03）：4-6.

[2]曾芳，周维强，刘慧悦，等.病案编码质量监测与分析[J].中国病案，2017，18（01）：32-34+112.