医院门诊病历档案管理现状及改进措施
2019-09-10贺瑜利
贺瑜利
[摘 要] 医院门诊病历档案管理对医院的发展有着重要的影响,为了确保病历档案管理的效果,应重视对病历档案的管理,尤其是门诊病历档案管理。文章针对病历档案管理的问题提出采取有效管理措施,提升病历方案管理工作质量。
[关键词] 医院门诊 病历档案 管理模式
中图分类号:G271 文献标志码:A
病历作为医疗记录患者情况的重要内容,能够为治疗工作带来相应的参考,在医院门诊中属于重要的资料文件。在病历档案的管理中,仍然存在一些问题,这些问题对病历档案的使用产生一些影响。由于档案管理效果不能达到实际要求,会使患者的信息出现错误而且还会影响医疗服务的质量,因此,应对病历档案管理进行改善,提升管理质量,为医疗工作带来保障。
一、医院病历档案管理的作用
病历档案作为患者在治疗开始到结束整个过程中的事件记录,也是患者在医院接受治疗的相应证明内容。病历档案内容具有真实性和特殊性特点,每个患者都有自己独有的病历档案,其中包括患者的信息和病史、治疗情况等内容,因此有着较大的参考价值,可以为患者的治疗带来有效的依据。病历档案能够为医学发展提供条件,还能够提高医院的医疗水平以及服务质量。在病历档案的管理中,通过有效管理可以为医生提供原始的参考信息,还能够帮助医生了解患者的情况,通过病历的内容更好地进行治疗。在医院门诊中,病歷档案管理作为重要的内容,对医院的工作有积极影响,所以应重视病历档案的管理[1]。
二、医院门诊病历档案管理中存在的问题
(一)组织体系有待明确
在医院门诊中,医院的档案科室中有大量的工作内容,一般会涉及病历档案以及人事档案、财务档案等多种档案内容,但是在管理中,由于存在的一些问题,使档案管理中缺少明确的组织体系。大部分的医院的档案管理基本由多科室进行自主管理,缺少统一的要求,同时管理不统一,这使档案管理不能发挥出有效作用,同时各个部分的档案管理都各自为政。其次,档案管理比较混乱,多数医院在进行病历档案管理的时候,存在组织不协调的问题,从属关系包括院长领导、医务科领导以及信息科领导,但是病案室还需要对实体档案进行保存管理,例如,影像科保存相应的图像档案内容,病理科保存病理等相关的资料档案内容[2]。
(二)门诊病历档案管理人员专业性不足
由于医疗体制在不断地改革,使医院的就诊率也有所提升,病历档案的管理工作增加,但是管理人员的实际配置不能满足需求。在一些医院中,病历档案室包括非临床科以及护理科人员,其中人员的学历部分为中专或者大专,对病历档案管理的了解比较少,缺少相应的知识,在病历档案的管理中不能发挥出有效的作用。病历档案管理不仅包括简单的整理,还需要进行深入管理,因此这使档案管理的质量降低。
(三)档案管理质量较差
医院对门诊病历档案的管理中存在质量差的问题,主要包括以下三方面。首先目前门诊病历与住院病历归档要求被区别对待,据了解,市县级6家医院的门诊病历纸质版都未统一全部建档存储,无法满足医务人员和病人查阅的需要;另外,门诊病历纸张使用不规范,由于缺少规范的法律内容,使医院在使用纸质病历的时候出现了尺寸不符的问题,在一些地区存在电子和实体档案并存的现象,但是电子病历缺少认证标准,在打印中出现了长短不相同的问题,在一些个别的医院存在材质不同的问题,同时纸质档案的损坏程度比较严重。其次,档案记录不规范,在医疗机构中存在病情以及用药等相关信息记录不及时的问题,同时还存在用词不规范的现象,这使病历档案的质量降低,还会导致医疗纠纷以及伪造病历等问题的出现。
三、加强医院门诊病历档案管理的措施
(一)加强门诊病历书写质量
要想加强医院门诊病历档案管理,需要按照明确的要求开展工作,加强专业队伍建设,提升人员的专业水平,使档案管理人员能够在提升自身的专业素养的条件下,加强病历内容书写的质量。医院可以开展专题讲座或者竞赛等活动,使医护人员在活动中提升自己的专业能力,能够更加了解病历书写中存在的错误,按照质量要求进行书写,并且加强对病历的末期管理。还应随时对病历进行抽查,检查病历的质量,将这部分纳入考核之中,与人员奖金联系起来,这样可以使人员的工作积极性提升,还能够使人员在工作中更加的努力,更加重视病历的书写质量。
(二)重视门诊病历档案管理
医院中的管理层作为主体部分,需要重视门诊病历档案管理,由院长等进行领导,开展关于病历档案管理的会议,结合法律规定内容,对医院的病历书写以及管理等进行全面改善,并且组织定期的抽查工作,制定改进措施,使门诊病历档案的管理能够发挥出有效作用,同时也能够保证资料内容的完善性。当存在病历复印的情况的时候,需要对申请人的资质进行审核,避免由于管理失误对患者造成影响,并且在病历借阅的过程中,按照法律的要求执行各项要求,严格地按照借阅要求进行归还。此外,应意识到医院病历档案管理工作的特点,由于这项工作具有系统性,涉及的内容比较多,在医院的发展中有着重要的作用,能够为医院的医疗工作带来有利的基础。在进行病历档案管理的时候,应对病历档案管理受到的影响因素进行分析。病历档案管理人员在管理中需要对因素进行深入研究,制定出相应的解决措施,使病历档案管理的效果加强,通过正确管理方式的应用,使病历档案管理工作顺利地进行[3]。
(三)具备相应的法律观念
随着人们法律意识的增强,在医护工作中,医护人员也需要重视法律知识的学习,由于医疗纠纷问题的产生越来越多,这使医疗工作出现了困难。为了有效避免医疗纠纷问题,可以将医疗卫生相关的法律内容纳入工作中,组织召开相关讲座,对人员进行教育,使医护人员等能够更加了解医疗相关的法律规定,能够更好地保护自己。另外,针对重大的医疗纠纷问题,医院可以开展会议进行讨论,对纠纷进行分析,通过对病历中不足等因素的研究,对医护人员进行告诫,避免再次出现问题,为医疗工作带来更好的保障,减少医疗纠纷问题的发生[4]。
(四)完善医院病历档案管理软硬件设备
医院建设中硬件和软件设备的使用具有重要的作用,也是开展病历档案管理的基础。为了有效改善病历档案管理工作,需要对硬件设备进行完善,加大资金投入。由于病历档案资料内容具有隐秘性,不能将其透露给其他的无关人员,因此,在部门中需要设置相应的计算机设备,将病历档案内容的保护效果加强,通过信息化技术的结合提升档案管理的安全性水平。病历档案管理人员需要对管理后台进行权限设置,针对病历档案内容进行查询的时候,获得授权之后才能使用。此外,应在病历档案管理平台中添加防火墙,保证信息安全,避免一些人利用这个机会窃取信息,加强保护管理的效果。
四、结语
病历档案管理作为医院的重要工作内容,对医疗工作的进行以及医院发展有着重要的意义。为顺应医院工作发展的要求,必须进一步加强门诊病历档案管理的效果,档案管理部门应该不断改进,针对病历档案管理中的问题进行分析,结合问题采取有效措施进行改善。可以通过提升档案书写质量以及明确管理要求、完善软件及硬件设备等方式来加强病历档案管理,在管理中领导以及人员需要重视这项工作,具有正确的观念,使病历档案管理工作能够发挥出更好的作用。
参考文献:
[1]周晓静,宗嫣.医院门诊病历档案管理现状及新管理模式分析[J].中国城乡企业卫生,2019,34(08):63- 65.
[2]侯志新,马静,李基克,高强,刘伟.医院门诊病历档案管理中存在的问题与对策[J].世界最新医学信息文摘, 2016,16(92):238.
[3]吕双文.关于建立门诊病历档案的思考[J].黑龙江科技信息, 2009(09):76.
[4]李淑萍.建立门诊病历档案的思考[J].黑龙江科技信息, 2007(07):73.