涤痰汤加减联合表面肌电生物反馈对脑梗死后吞咽障碍患者吞咽功能的效应观察

2019-09-10武杰王玉刘建陈洁邱晓伟刘勇

世界中医药 2019年12期

武杰王玉刘建陈洁邱晓伟刘勇

摘要目的：觀察涤痰汤加减联合表面肌电生物反馈对脑梗死后吞咽障碍患者吞咽功能的效应，探讨该治疗方案的利弊，为临床脑梗死吞咽障碍患者提供新的治疗方案。方法：选取2016年10月至2017年12月在延安大学咸阳医院治疗的符合纳入条件的脑梗死后吞咽障碍患者110例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组55例。2组患者均给予脑梗死常规治疗（抗血小板、调脂、控血压、血糖等措施）及表面肌电生物反馈仪治疗，观察组在对照组治疗基础上，对患者行中医辨证，并以涤痰汤为基础方加减辨治。2组患者均以2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。分别于治疗前后对患者的摄食功能（FOIS）评分、饮水功能（蛙田饮水评级）、脑卒中临床神经功能缺损程度量表（NDF）、吞咽障碍特异性生命质量量表（SWAL-QOL）进行测评，采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准判断2组治疗前后吞咽障碍临床疗效，并分别进行治疗前后组内及治疗后组间比较;比较2组患者治疗过程中药物不良反应发生率。结果：1）治疗2个疗程后，2组患者FOIS评分均较治疗前明显提升（P<0.05），且观察组明显低于对照组（P<0.05）。2）2组患者治疗后蛙田饮水评级较治疗前均明显下降，且观察组明显低于对照组（P<0.05）。3）2组患者治疗后NDF评分均较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。4）2组患者治疗后，观察组吞咽障碍临床总有效率显著高于对照组（P<0.05）。5）2组患者治疗后SWAL-QOL评分均较治疗前明显提升（P<0.05），且观察组明显高于对照组（P<0.05）。6）2组患者治疗过程中药物不良反应率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：涤痰汤加减联合表面肌电生物反馈治疗脑梗死后吞咽功能障碍，可显著增强患者吞咽功能效应，明显提高患者的生命质量，且安全性高，可作为脑梗死后吞咽功能障碍的良好治疗方案。

关键词脑梗死后吞咽功能障碍;涤痰汤加减;表面肌电生物反馈疗法;吞咽功能效应;吞咽障碍特异性生命质量量;摄食功能;脑卒中临床神经功能缺损程度评分;安全性

Effect of Modified Ditan Decoction Combined with Surface Electromyography Biofeedback on Swallowing Function in Patients with Dysphagia after Cerebral Infarction

Wu Jie，Wang Yu，Liu Jian，Chen Jie，Qiu Xiaowei，Liu Yong

（Department of Traditional Chinese Medicine Encephalopathy，Xianyang Hospital，Yan′an University，Xianyang 712000，China）

Abstract Objective：To observe the effects of modified Ditan Decoction combined with surface electromyography biofeedback on swallowing function in patients with dysphagia after cerebral infarction，and to explore the advantages and disadvantages of this treatment scheme，so as to provide a new treatment option for patients with dysphagia after cerebral infarction.Methods：A total of 110 patients with dysphagia after cerebral infarction who met the inclusion criteria from October 2016 to December 2017 were randomly divided into a control group and a treatment group，with 55 cases in each group.Patients in both groups were given routine treatment of cerebral infarction（anti-platelet，lipid regulation，blood pressure control，blood sugar and other measures）and surface electromyogram biologic hair silk instrument treatment，2 weeks for a course of treatment.On the basis of the treatment of the control group，the patients in the treatment group were treated with TCM syndrome differentiation，and on the basis of Ditan Decoction，with modification treatment，2 weeks as a course of treatment.Two groups of patients were treated continuously for 2 courses.The patients′ feeding function（FIOS），drinking function（Randa drinking water rating），stroke clinical neurological deficit scale（NDF），swallowing disorder specific quality of life（SWAL-QOL）were assessed and compared before and after treatment.Fujima Yilang swallowing efficacy evaluation criteria was used to judge and compare the clinical efficacy of dysphagia in 2 groups of patients before and after treatment.The adverse drug reaction rates of the 2 groups before and after treatment were compared.Results：1）After 2 courses of treatment，the FIOS scores of the 2 groups were significantly increased than those before treatment，and the FIOS scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.2）After treatment，the drinking water rating of the 2 groups was significantly decreased than that before treatment，and the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.3）After treatment，NDF scores of the 2 groups were significantly decreased than those before treatment，and the treatment group was lower than that of the control group（P>0.05）.4）After treatment，the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.5）After treatment，SWAL-QOL scores of the 2 groups were significantly increased than before treatment，and the treatment group was significantly higher than the control group（P<0.05）.6）There was no significant difference in the adverse drug reaction rate between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Modified Ditan Decoction combined with surface electromyography can significantly enhance the swallowing function of patients with dysphagia after cerebral infarction，and significantly improve the quality of life of patients with high safety，and can be used as a good treatment option for patients with dysphagia after cerebral infarction.

Key Words Deglutition dysfunction after cerebral infarction; Modified Ditan Decoction; Surface electromyography biofeedback therapy; Deglutition function effect; Specific quality of life of dysphagia; Feeding function; Clinical neurological deficit score of stroke; Safety

中图分类号：R242;R285.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.054

吞咽障碍（Dysphagia）是指固体、液体、流质食物、口咽分泌物等不能顺利达到胃部的疾病。吞咽障碍影响营养物质及水的摄入，可能造成患者营养不良和（或）脱水，严重者甚至会出现吞咽分泌物时发生急性或慢性误吸，导致胃内容物反流，这些症状增加了误吸性肺炎的风险，严重影响患者的生命安全[1]。同时，吞咽障碍患者不能通过口咽进食，只能采用鼻饲或者胃管等方式吸收营养，大大增加了患者及家庭的经济负担和心理负担，转化为更为严重的身心疾病，严重影响患者的生命质量。脑卒中后吞咽功能障碍是临床主要的吞咽功能障碍类型，50%以上的吞咽功能障碍是因为脑卒中后相应吞咽神经受损导致。目前临床对于脑梗死后吞咽功能障碍的治疗是在积极治疗原发疾病脑梗死防止其复发的基础上，针对主要神经障碍病因，采用电刺激相应神经，恢复控制吞咽过程神经功能，达到改善吞咽功能的目的。近年来，中医药在脑梗死后吞咽障碍的治疗中显现出较为明显的优势[2-3]。中医学将脑梗死后吞咽功能障碍归于“中风后遗症”范畴，治疗的基本原则是辨证论治。本研究在总结中医药治疗“中风后遗症”及吞咽功能障碍经验基础上，结合临床有价值的文献研究成果，选择涤痰汤加减联合表面肌电生物反馈疗法治疗脑梗死后吞咽功能障碍，观察对患者吞咽功能的效应，以期为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2017年12月在延安大学咸阳医院治疗的符合纳入条件的脑梗死后吞咽障碍患者110例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组55例。2组患者性别、年龄、体质量、病程、脑梗死分型、中医证型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准实施（伦理审批号：2016年第21号）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《中国脑血管病防治指南》[4]中脑梗死的诊断标准：患者突然出现神经症状，血常规、心电图、经头颈和颅脑影像学检查明确梗死区，确诊为脑梗死。吞咽障碍按照《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）》[5]中对吞咽障碍的筛查和诊断标准：经视频透视吞咽检查（VFSS）和纤维内镜吞咽功能检查确诊为吞咽功能障碍。

1.2.2 中医诊断及分型标准符合《中医病证诊断疗效标准》中中风的诊断标准：主症：半身不遂、口舌歪斜，舌强言襄、偏身麻木、甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦等。骤然发病渐进发展。常因恼怒、劳累、酗酒、感寒诱因而发展。血压、神经功能、脑脊液及血常规、眼底、CT等检查有异常表现。由经验丰富的老中医对患者进行阴阳、寒热、表里、虚实八纲辨证，辨为气虚血瘀型、阴虚风动型、风痰阻络型、肝阳暴亢型、痰热腑实型等。

1.3 纳入标准 1）年龄18～65岁;2）符合脑梗死诊断标准及中医脑中风诊断标准，经视频透视吞咽检查（VFSS）和纤维内镜吞咽功能检查确诊为吞咽功能障碍;3）符合药物保守治疗指征;4）脑梗死发病2周内;5）患者及家属信任中医药并愿意配合各项研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）口舌咽喉疾病、食管疾病等导致的器质结构性吞咽障碍病变者;2）合并神经系统疾病而无法配合医生完成相关量表测评者;3）入组前2周未采用其他神经功能缺损药物及中药材治疗;4）哺乳期或妊娠期妇女。

1.5 治疗方法

2組患者均给予脑梗死常规治疗（抗血小板、调脂、控血压、血糖等措施）及表面肌电生物反馈仪治疗，2周为1个疗程。观察组在对照组治疗基础上，对患者行中医辨证，并以涤痰汤为基础加减辨治。2组均以2周为1个疗程，均连续治疗2个疗程。

1.5.1 脑梗死及吞咽功能障碍常规治疗根据《脑梗死诊断与治疗指南》，在完善所有患者的临床症状、体征、实验室指标、影像学指标检查的基础上，行个性化治疗方案。对低氧血症者给予氧疗，气道功能障碍者予以辅助通气治疗，发热者予以情绪干预或退热措施;严密观察血压趋势必要时静脉给予短效药物，血糖控制在2.8～11.1 mmol/L。根据患者情况选择鼻饲、胃管等补充营养物质，针对患者个体情况选择溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法及神经保护药物治疗。

1.5.2 表面肌电生物反馈疗法由经过培训的医护人员采用MyoTrac Infiniti表面肌电生物反馈仪对观察组患者进行治疗，20 min/次，2次/d。治疗前对患者进行指令模拟练习：“用力咽，当感觉喉结上提时，努力撑在上面”，确保患者在治疗时正确配合医生。治疗时患者放松端坐，将3片电极分别置于患者颈前舌骨与甲状软骨间，干电极置于中间位置，肌电信号电极置于2边部位，对患者下达吞咽功能练习指令，并调节sEMG生物反馈协助患者维持吞咽力量和时间。练习过程中可视情况给予患者0.2～0.5 mL清水，确保患者口腔保持一定的湿润度，有利于顺利完成吞咽过程。

1.5.3 涤痰汤加减辨治涤痰汤方药组成：姜制南星15 g、半夏10 g、枳实（麸炒）10 g、去皮茯苓10 g、橘红5 g、石菖蒲5 g、人参5 g、竹茹3.5 g、甘草2.5 g。随证加减：气虚血瘀型加补气活血化瘀药物如黄芪20 g、川芎5 g、桃仁10 g、红花10 g;阴虚风动型加玄参20 g、地龙10 g、赤芍10 g、红花10 g、桃仁10 g、川芎5 g;风痰阻络型加用秦艽5 g、川芎5 g、独活5 g、附子5 g、白僵蚕5 g、全蝎5 g、当归10 g、白芍10 g、防风10 g、白术10 g;肝阳暴亢型加羚羊角15 g、杏仁10 g、五加皮10 g、磁石10 g、干姜10 g、麻黄10 g;痰热腑实型加桂枝10 g、芍药10 g、生姜10 g、大枣5枚。上述药味加水煎煮，早晚分2次服用，每日1剂。连续服用2周为1个疗程。所有中药材由医院中药房提供，患者自行按照医嘱煎煮。

1.6 观察指标

1.6.1 脑卒中临床神经功能缺损评分 2组患者治疗前后由经过培训的同一名医师采用脑卒中临床神经功能缺损程度量表（NDF）对患者神经功能缺损程度进行测评，总分45分，得分越高表示神经功能缺损程度越严重[6]。

1.6.2 蛙田饮水试验患者放松端坐，饮30 mL温开水后，观察2 min内患者吞咽、呛咳发生情况，根据吞咽的是否中断、呛咳频次赋值1～5分，得分越高说明吞咽功能障碍程度越严重。

1.6.3 FOIS评分标准由经过培训的医护人员对患者治疗前后的吞咽功能障碍进行评价：按照进食方式、经口进食难度赋值1～7分，得分越低吞咽功能障碍越严重。

1.6.4 吞咽障碍特异性生命质量量表（SWAL-QOL）由经过培训的医护人员对患者治疗前后的吞咽障碍特异性生命质量程度进行测评，围绕吞咽功能障碍的11个维度44个条目进行测评，根据障碍严重程度赋4～0分，得分越高则生命质量越好。

1.6.5 药物不良反应监测收集治疗过程中指导患者及家属对可能出现的药物不良反应进行观察，每疗程结束监测1次血常规、肝功、肾功，判断是否出现不良反应。

1.7 疗效判定标准 2组患者治疗前后由经过培训的同一名医师采用日本藤岛一郎编制的吞咽疗效评价标准对患者进行吞咽疗效评价。吞咽障碍评分标准：根据患者吞咽功能障碍的严重程度分级，按照1～10赋分值，总分10分，得分越低吞咽功能障碍越严重。根据患者治疗前后的吞咽功能得分差值评价吞咽功能临床疗效。痊愈：治疗后吞咽功能≥7分，顺利摄食咽下;显效：治疗后吞咽功能障碍较治疗前提升3～5分，且<7分;有效：治疗后吞咽功能障碍提高1～2分，且<7分;无效：吞咽障碍无变化。临床总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布采用t检验;计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者吞咽障碍临床疗效比较治疗后，观察组吞咽障碍临床总有效率显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 2组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较治疗后，2组患者SWAL-QOL评分均较治疗前明显提升（P<0.05），观察组明显高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者治疗前后FOIS评分比较治疗后，2组患者FOIS评分均较治疗前有明显提升（P<0.05），且观察组患者明显高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者治疗前后蛙田饮水分级比较 2组患者完成治疗后蛙田饮水评级较治疗前均有明显下降，且观察组提升幅度明显低于对照组（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者治疗前后NDF评分比较 2组患者治疗后NDF评分均较治疗前明显降低，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。见表6。

2.6 2组患者治疗期间药物不良反应比较 2组患者治疗过程中药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3 讨论

吞咽障碍临床病因多种多样，口咽部感染、头面部组织器官疾病如甲状腺肿、淋巴结、头颈部恶性肿瘤等可导致口咽通道狭窄而影响吞咽功能，另外一类主要病因是中枢神经系统疾病，如脑卒中、帕金森、腦神经或延髓麻痹、重症肌无力等[7]。其中约50%的吞咽障碍患者病因为脑卒中，吞咽障碍的严重程度与脑卒中的严重程度直接相关。卒中后吞咽功能障碍是临床主要吞咽障碍类型。脑梗死后吞咽功能障碍严重影响患者及家庭成员生命质量，因此其为脑梗死二级预防中的重要内容之一[8]。西药治疗这类功能性吞咽障碍的手段较为单一，主要通过脑梗死基础疾病的治疗联合电刺激相应的神经来达到改善吞咽功能的目的。但由于脑梗死原发疾病的复杂性及吞咽功能障碍导致的一系列生理心理变化，使得该病病情复杂，单纯依靠对神经的刺激治疗，疗效并不稳定[9-10]。

中医学没有确切的脑梗死后吞咽功能障碍疾病，根据其临床表现，临床中医师将其归于“舌喑”“中风”“暗哑”等范畴[11]，并探寻中医学体系对此类疾病的病机分析，以期完善中医药治疗脑梗死后吞咽功能障碍的治疗方案。清代《丹溪心法》中记载中风病机[12-13]：“中风大率主血虚有痰，治痰为先;次养血行血，或属虚，挟火与湿，又须分气虚血虚，半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚”。说明痰、瘀、气血虚是中风的主要病机，治疗以治痰为先，行气活血为要。清代《临证指南医案·中风》阐述中风后遗症治则曰：“后遗症者，治宜益气血，清痰火，通经络”;清《成方便读》记载：“夫中风一证，如肾中真阳虚者，多痰多湿;气者，阳也，其为肾脏阳虚无疑矣”[14]。总结古代医籍对中风及相关后遗症病机的辨析，气虚血瘀、脉络瘀阻和痰湿内阻是脑梗死后吞咽功能障碍的主要病机。痰凝病机在于肾气亏虚，肾不主水而致痰浊形成，阴虚生风，风邪痰浊混杂，痹阻经脉、痰蒙清窍而致病，治疗以祛痰通络、活血化瘀、益气健脾为要，并随症加减，达到调和气血津液及脏腑平衡的目的[15-16]。

本研究采用涤痰汤加减联合表面肌电生物反馈疗法治疗脑梗死后吞咽障碍患者，相较于单纯采用表面肌电生物反馈法治疗，在改善患者FOIS评分、蛙田饮水、NDF、SWAL-QO等吞咽障碍指标方面效应更佳，且并未增加患者的不良反应发生率。涤痰汤方出自明·方贤所著《奇效良方》[17]，主治中风痰迷心窍，舌强不能言。对于手太阴肺经、足太阴肾经瘀阻者，心脾不足，风邪易乘，痰、火阻络于经，致舌本强而难语。方中半夏燥湿化痰、消痞散结;陈皮理气健脾、燥湿化痰;南星燥湿化痰、祛风止痉、散结消肿。三者合用，共奏燥湿化痰、利气健脾之功。人参、茯苓均为补心益脾要药，甘草泻火调和补泻平衡;菖蒲开窍通心，枳实破痰利膈，竹茹清燥开郁，使痰消火降，则经通而舌柔矣[18]。上述方药辅以针对性的表面肌电生物反馈疗法，疏通拘紧经络，增强痰瘀、血瘀的治疗效应[19-20]。

综上所述，涤痰汤加减联合表面肌电生物反馈治疗脑梗死后吞咽功能障碍，可显著增强患者吞咽功能效应，明显提升患者的生命质量，且安全性高，可作为脑梗死后吞咽功能障碍患者良好的治疗方案选择。

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