黄春林教授运用健脾五法治疗冠心病经验撷英

陈益群 邱俊龙 尹克春

摘要 黄春林教授认为“痰、瘀、虚”是冠心病的主要病机，其中“痰、虚”与脾胃功能密不可分。在运用“健脾五法”基础上，通过中医辨证结合现代药理研究选择用药，中西结合治疗冠心病，临床疗效显著。

关键词 健脾五法;冠心病;经验; @ 黄春林

Experience of Professor Huang Chunlin in Treating Coronary Heart Disease with Five Methods of Invigorating the Spleen

Chen Yiqun1， Qiu Junlong2， Yin Kechun3

（1 Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2 Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 3 The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China）

Abstract Professor Huang Chunlin believes that “phlegm， blood stasis and deficiency” are the main pathogenesis of coronary heart disease， while “phlegm and deficiency” are inseparable with spleen and stomach function.On the basis of “five methods for invigorating the spleen”， and the combination of Chinese and western treatment of coronary heart disease by TCM syndrome differentiation combined with modern pharmacological research chooses medication， and the clinical effect is remarkable.

Key Words Five methods of invigorating spleen; Coronary heart disease; Experience; Huang Chunlin

中图分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.046

黄春林教授是广州中医药大学和广东省中医院的教授、博士导师，全国名老中医药专家。在多年临床医疗实践中对冠心病的治疗进行深入的研究，提出“健脾五法”[1]治疗冠心病，并结合现代药理研究选择用药，取得满意的疗效。现将其经验介绍如下。

1 理论形成

黄教授在多年临床工作中发现冠心病患者多伴有气虚痰浊，遂从古籍、现代研究文献入手，系统整理心、脾相关理论，探究从脾论治冠心病的可行性，并运用于临床实践中，不断修正，最后形成了“健脾五法”治疗冠心病的理论。

心与脾胃的关系。在经络上，《灵枢》提到脾经“连舌本，散舌下……别上膈，注心中”，小肠经“络心，循咽下膈，抵胃”，胃经“属胃，散之脾，上通于心”，脾之大络“出渊腋下三寸，布胸胁”;《素问》指出胃之大络“名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。从中可以看出心与脾胃在经脉、络脉上联系紧密，为实现相互间功能协调提供了物质基础。在脏腑、功能上，心为火脏、脾胃属土，火生土，心主血脉，脾阳有赖心火温煦;脾胃能化生气血，滋养五脏，如《灵枢》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，心脉有赖气血濡养。气机上，脾胃升降与心肾升降相互牵引。心与脾胃相辅相成，相生为用，有唇寒齿亡之基础。治疗上，早有从脾论治心病，如《金匮要略》用瓜蒌薤白半夏汤、理中汤、桂枝生姜枳实汤、泻心汤等调脾胃药治疗心痛、心下痞等心胸病症。

黄老由“随其喜恶，复其所用”的思想出发，脾虚不主气则补气健脾;胃之所受不传脾则益胃健脾;诸湿肿满则理气健脾;寒热则祛寒清热;饮食傷脾则开胃健脾，初步形成健脾五法。

2 健脾五法

2.1 补气健脾法 黄老认为脾气是指元气之于脾，脾气是全身元气的反映，其气虚则邪气聚，胸痹缠绵反复。正如《素问》曰：“血气者，人之神，不可不谨养”。疾病长期存在者多应补气健脾，如《证治准绳·心痛胃脘痛》说：“病久气血虚损，及素作羸之人患心痛者，皆虚痛也”。临床特征除气虚外常见胸隐隐作痛，活动呼吸急促，饿不想吃，舌淡有齿痕，脉濡弱或结代。黄老治以益气健脾，养心通脉为大法，习用四君子汤合生脉散合保元汤化裁，胸中气塞加橘皮、枳实;血瘀加丹参、三七;常用药物有人参、白术、黄芪、五味子、党参、炙甘草等。

2.2 益胃健脾法 黄老认为脾胃互为表里，相辅相成，为一身之本，为后天之主，病机错综复杂时尤应从脾胃考虑，留得一分胃气，便有一分生机。脾胃是影响患者转归的重要因素之一。黄老认为此法较益气健脾更进一步，适用于气损及阳，脾胃同病者。正如《金匮要略》云“阳微阴弦”，表明治疗阳虚的重要性。黄老指出病起毫微，应及时治疗，否则脾、胃亏虚失治，相互衍化。如《脾胃论·脾胃胜衰论》指出“胃既病，则脾无所禀受”“脾既病，则其胃不能独行津液”。此证常见有气虚且胸闷而痛，咯白痰，体瘦食少，舌淡苔白腻，脉弦细。黄老采用健胃化浊，温阳通脉为法，常用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，常用药物有半夏、山药、扁豆、薏苡仁、茯苓等。痰浊得清，体虚羸瘦者，黄老多建议间服当归姜羊肉汤，酌加丹参、红参、五指毛桃等益气活血。正是运用内经“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的思想。

2.3 理气健脾法 黄老认为脾胃升降为全身气机枢纽，升降不调，气机阻塞，心肺不降，浊气填胸，肝肾不升，生机渐息，阳微阴弦，发为胸痹。从《金匮要略》：“胸痞，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”可看出，或虚或实的气机不调会致胸痞。又如《医碥·杂症胸痛》云“须知胸为淸阳之分，其病也，气滞为多”。黄老观察此证多见于壮实之人，病之初起，正气尚足之时，临床多见：胸塞闷不舒，刺痛突发突止，少气噎塞，兼见腹胀泛酸等。黄老多以调气机为法，用香砂六君子汤合枳实薤白桂枝加减，常用药有木香、乌药、佛手、砂仁、香附、藿香、厚朴等。

2.4 清热/祛寒健脾法 黄教授认为脾主中，心火居上，寒水处下，故脾病多寒热错杂。心火经脾而下，寒水经脾而上，不及则心热，太过则心寒。如《素问·刺热》“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”，《六元正纪大论》曰：“水郁之发，……民病寒客心痛，腰椎痛”。《类证治裁·心痛论治》认为“寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴心痛……热厥心痛者，身热足厥，烦躁心痛，脉洪大”，故知心痛有寒热之别。心寒痛常见：心痛透背，卧位气促，得寒加剧，面色苍白，四末欠温，脉弦紧。心热痛常见：胸闷痛，口干多饮，多动烦躁，面红，脉滑数。可见此证病势急骤，病情重，黄教授常用半夏泻心汤合温胆汤加减，酌加活血化瘀之味，视病情增减温阳或寒凉之品，甚者短期使用附子、细辛、黄连等大寒热之属，常用药有大黄、黄芩、黄连、蒲公英、秦皮、高良姜、干姜、肉桂、桂枝等。

2.5 开胃健脾法 黄老认为食伤胃，劳伤脾，饮食生活失调，脾胃受影响大。如《症因脉治·卷三·胸痹》云“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。可见胸痹宜因脾胃受病所致，黄老发现饮食不节之人用此法颇有疗效，临床多见：胸闷痛伴窒息感，气短痰多，体胖，脉弦滑。黄教授常用保合丸、枳术丸合血府逐瘀汤加减，常用药有布渣叶、麦芽、山楂、枳实、谷芽等。

3 运用经验

黄教授认为，胸痹病机[3]可用“痰、瘀、虚”三字概括，其中“痰”和“虚”与脾胃密不可分。黄老认为慢性病患者长期服药、病痛造成长期情绪低落、食欲减退，常常顾护脾胃显得尤为重要，故重视胸痹治疗过程中活血化瘀同时兼顾脾胃。同时，黄老注重中西结合，灵活用药，调护生活起居，倡导乐观积极的态度。

临床用药中，常辨证分型和疾病分类与现代药理研究相结合。对于症状不显，证候模糊的疾病更是注重辨病用药，并经过对研究文献总结归纳，形成辨病用药体系，编著《中药药理与临床手册》。比如[4]山楂、延胡索、菖蒲、木香、黄芪、茵陈等，可以增加冠状动脉血供;黄芪、麦冬、枳实、黄精等均可增强心脏收缩功能;山楂、决明子、何首乌、泽泻等可以降低血脂[5]。抗高血压中药[6]如当归、丹参、红花、赤芍、钩藤等具有CCB样作用;黄精、黄芪、青风藤、牛膝、半夏、瓜蒌具有ACEI或ARB样作用;杜仲、桑寄生、泽泻能利尿;葛根、佛手、淫羊霍具有β受体阻滞剂类作用;对于合并高血压、心力衰竭、肾功能异常的在辨证基础上根据西医治疗原则酌情选用上述药味。并且认为慢性病中药应该守方长服，缓缓图之，保证药效相对稳定，避免大寒大热之品[7]。

临床上除了辨病加减，还多选用药对加减，达到药性平和，功效增强，补而不滞，破而不损等目的。兼血瘀选用丹参与三七、桃仁与红花，黄老认为丹参活血通脉，化瘀止痛，祛瘀而不伤气，三七活血止血，消肿止痛，二药相伍，化瘀止痛倍增，偏虚证以丹参为主，偏实证以三七为主;桃仁与红花取桃红四物汤之意，桃仁破血祛瘀，润肠通便，长消有形之邪，红花味辛，通脉止痛，善化无形之邪，二药相伍，相得益彰。兼外感轻症加羌活、菊花，羌活辛温，通达太阳经、督脉，菊花清肝明目，一表一里，一前一后，且有扩冠护心作用[8-9]，对心痛彻背兼外感多选用之。气虚劳损加人参、麦冬，合生脉散之意，益气养阴生津，扩冠养心[4]。湿胜加苍术、陈皮，苍术健脾燥湿，陈皮理气化痰，取平胃散之意，湿阻阳气，胸腹满闷可加之。食滞加山楂、麦芽，山楂消食化积，行滞散瘀，善消肉食，麦芽消积和中，长于消谷食，二者相伍还兼降脂护心之效[10]。

对于汤剂服用不方便者，黄老会辨证给予中成药、气雾剂等剂型，如香砂六君子、银杏酮酯滴丸、银盏心脉滴丸、乐脉丸、宽胸气雾剂等。脾主四肢，在志为思，故倡导患者适当户外运动，如八段锦、太极拳等增强体质，舒畅心情;研究表明八段锦[11]、太极拳[12]对冠心病生理、心理的康复预防有积极作用。

饮食上，《灵枢》指出“脾病者，宜食糠米饭，牛肉枣葵;心病者，宜食麦羊肉杏薤”，黄教授建议适当配合赤小豆、薏苡仁、山药、大枣等健护脾胃。脾胃虚寒者多选用薤白10 g、葱白20 g、面粉120 g，前两味洗净与面粉调匀煮成粥，有宽胸止痛，行气止痢之效，对心脾阳虚，心绞痛伴泄泻者尤为合适;脾胃多热者选用葛根20 g、粳米100 g，洗净煮粥，功能清热生津，护心降压[13]，对暑热保健，胸痛发热，脾热下利均适宜;寒热不明显者可用桃仁30 g，粳米100 g，煮粥，对血瘀所致心腹疼痛效佳，兼有润肠通便之效，现代研究表明桃仁[14]有降脂、抗动脉硬化、抗血小板聚集、抗心肌缺血等作用;食积不消，腹胀纳呆者可选用山楂50 g，粳米100 g，煮成粥服用，黄老嘱咐不可常服，食积消退则停服，恐耗伤胃气，并指出现代研究山楂[10]有抗心脑缺血、降脂降糖、止痛降压等作用。

4 经典医案

某，女，72岁，2018年4月20日因“反复胸闷痛8年，加重3 d”入院。患者既往冠心病8年，高血压病6年。胸痛、憋闷，活动后频发，3天前因疲劳加重，每次持续5～25 min，伴神疲气短，食欲不振，梦多眠差，舌暗红，苔薄白，脉弦。心电图示V1-V3导联ST-T段改变。活动平板试验：阳性。血脂：总胆固醇6.7 mmol/L，低密度脂蛋白4.7 mmol/L。心脏彩超：室間隔、左心室壁肥厚，左心室扩大，轻度二尖瓣关闭不全。中医诊断：胸痹（气虚血瘀）;西医诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病;2）高血压病2级（很高危组）;3）高脂血症。给予抗心绞痛标准治疗方案，患者活动后仍有胸闷，请黄春林教授看诊，予益气活血，化瘀通络。药用：黄芪30 g、党参30 g、延胡索15 g、法半夏15 g、枳壳10 g、当归5 g、川芎10 g、桃仁10 g、赤芍15 g、丹参15 g、木香10 g（后下）、甘草5 g。2018年4月26日，复诊，上方6剂，胸闷痛症状明显减轻，仍神疲，口干，舌红，脉细弱。继续服用7剂，生脉散煎汤少量多次服用得愈。

按：患者因劳致病，神劳伤心，体劳伤脾，气血内耗，故神疲、气短乏力;气血耗伤，气弱血少，气不行血，滞而不行故见胸闷、憋闷;血滞而瘀，阴血留聚，加之气不养心，动更耗气，阳微阴盛，故见胸痛、动则尤甚;劳思伤脾，脾失运化，故食欲减弱;脾胃不和，阴阳不相顺接则多梦眠差;气滞血瘀见舌暗红;苔薄白，痰浊、食滞不显，胃气尚在;弦脉主痛主血，血瘀而痛故见脉弦。四诊合参，病位在心脾，本是气血亏虚，标是气滞血瘀，益气活血，化瘀通络为法，方药以保元汤合血府逐瘀汤加减，加延胡索入肝脾经，温通活血，行气止痛;加木香行气止痛，芳香醒脾开胃;加法半夏消胸腹痞闷之气，通表里之阴阳，消将成之痰饮。其中，当归、川芎、赤芍、木香、延胡索、黄芪增加冠脉供血;川芎、丹参抑制血小板聚集。二诊，患者神疲，口干，舌红脉细，以气阴虚为主，予加生脉散益气养阴，标本同治，邪气得去，气血化生绵绵不绝，故瘥。

参考文献

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（2019-02-13收稿 责任编辑：王明）