输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染的临床研究

王晓华 赵宇峰 牛卫星

[摘要]目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染的发生原因和治疗。方法：回顾性分析2017年1月-2019年1月应用输尿管镜碎石术后发生重症感染的3例患者的临床资料。结果：临床表现以高热、休克为主，经抗感染及抗休克治疗后患者逐渐恢复。结论：输尿管镜下钦激光碎石术后可发生重症感染，不及时救治可导致严重后果。感染原因多为术前存在尿路感染或者感染控制不佳，手术出血多及术中长时间输尿管高灌注压等。

[关键词]输尿管镜;重症感染;碎石

[中图分类号]R699 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）19-0073-02

输尿管结石是泌尿外科常见病。输尿管镜下钬激光碎石术是目前治疗输尿管结石的常用方法（已成为治疗输尿管中下段结石的金标准）。相对于传统开放手术，URL的优势是利用自然腔道进行操作，具有术后恢复快、住院短、并发症少等优点，但感染性休克仍不能忽视，严重时可危及生命。

1临床资料

1.1一般资料选取我院2017年1月至2019年1月收治的145例输尿管结石患者为研究对象，均行URL，术后并发重症感染3例，此3例均为女性，平均年龄37岁，均为单侧输尿管结石，结石直径1.5-2.0cm，均有体外沖击波碎石术（ESWu史，碎石均未成功。术前患者影像学检查均存在肾积水，梗阻近端输尿管扩张，化验尿常规白细胞

1.2感染性休克诊断标准根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南当患者出现尿脓毒血症时、低血压时可以诊断为感染性休克，此三例患者术后6h内均出现寒战高热，体温均超过39.0℃2最高达41.0℃，心率大于90次/min，表现为早期面色苍白，四肢皮肤温暖，呼吸深大，有过度换气表现，晚期可出现面色苍白，四肢冰凉，尿量减少，急查血常规WBC高达21x 109/L，血压下降90/60mmHg以下。

1.3治疗与结果

1.3.1治疗方法确诊为感染性休克或出现全身炎症反应综合征时均应积极治疗，行采血及中段尿标本行细菌培养和药敏实验，同时进行抗感染性休克治疗。过程如下：1扩容，诊断明确后应立即进行液体复苏，目前仍支持首先短时间快速输入晶体液，但应注意晶体液须与胶体液合理组合，补液量3000～4000ml，使液体能在血循环中保留，期间在中心静脉压监测下输血或白蛋白提高胶体渗透压。2给予血管活性药物，主要是运用多巴胺维持血流动力学稳定，滴入剂量为每分钟2。5ug·Kg滴，如单纯使用多巴胺效果不满意，必要时可加用去甲肾上腺素，常用剂量为0.5-2mg，初以4-8ug·min滴入。3控制感染使用广谱抗生素如头抱三代抗生素或碳青霉烯类如亚胺培南-西司他汀或美罗培南等抗感染治疗。4根据血气分析补充碳酸氢钠溶液纠正酸碱失衡。

1.3.2结果经上述积极治疗及密切观察后3例患者血压逐渐回升到100/60mmHg，心率低于90次/min，保持生命体征平稳48h后逐渐停用升压药物，3-5d后体温及血常规恢复正常，逐步停用静脉补液改以口服抗生素，复查血、尿常规正常，行中段尿细菌培养无菌生长后患者康复出院，术后病程7-13d，平均9d。

2 讨论

感染性休克，即出现脓毒血症及低血压是输尿管镜碎石术后严重并发症之一，由于其发生率低，不常见，但若处理不当会导致后果及其严重，应予以警惕及重视。其发生原因常有以下几方面：①术前尿路感染未控制，输尿管结石常导致梗阻上段尿路扩张积水，常会伴有感染或加重感染，即使中段尿培养阴性，仍有部分患者术后存在感染性休克的风险;②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格，造成医源性感染，有些医生术无菌意识淡薄，术前不洗手，认为结石手术时间短，仅带无菌手套进行;③手术时间及术中灌注压，手术时间较长，术中为保持视野清晰需高压水逆行灌流，过高的肾盂内压力使病原微生物逆行人血造成术后感染;④术中损伤输尿管粘膜甚至穿孔，破造成尿外渗感染，生理情况下肾盂输尿管黏膜对细菌有天然的防御屏障作用，若术中因暴力损伤输尿管粘膜会导致细菌毒素逆行人血引起感染;⑤术后引流不畅，尿路梗阻;⑥结石大小与感染性结石;⑦术前合并糖尿病及长期服用激素者，对手术耐受较差。

感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗原则是纠正休克与控制感染并重，存在休克时抗休克措施放在首位，兼顾抗感染，在休克纠正后控制感染成为重点，治疗措施有：①补充血容量。诊断明确后应立即进行液体复苏，目前仍支持首先短时间快速输入晶体液，但应注意晶体液须与胶体液合理组合，使液体能在血循环中保留，达到扩容的目标，期间需监测中心静脉压。②控制感染。术前存在尿路感染或尿细菌培养阳性者、手术时间长及术中出血多均容易术后出现全身炎症反应综合征，可应用三代头孢等广谱抗生素或碳青霉烯类抗感染治疗。因感染性休克病人容易出现肾功能不全的并发症，故应避免使用对肾功能有损害的抗生素。③纠正酸碱平衡，感染性休克时常较早出现代谢性酸中毒，须及时纠正，可在补充血容量的同时，从另一静脉途径滴注5%碳酸氢钠150-200ml/次，可1小时后复查血气分析，根基结果及病情每天可用2次。④血管活性药物的使用。在充分扩容后使用，临床上常用多巴胺及去甲肾上腺素，不同剂量的多巴胺能与多巴胺能受体或肾上腺能α、β受体作用，表现为血管扩张作用，增强心肌收缩力及提高心率及血管收缩作用，而去甲肾上腺素是目前认为是治疗感染性休克的一线血管活性药物，常用剂量为0.03-1.50ug·min，也可联合此两种药物用于治疗感染性休克。⑤应用激素。临床使用肾上腺皮质激素治疗严重感染及感染性休克是有益的，但对剂量方面一直存在着争议。严重感染或感染性休克致肾上腺皮质功能不足，如需补充用量较小，如用激素抗休克则建议早期大剂量并迅速撤停，如为避免应用激素影响感染的治疗，可选择珑拍酸氢化可的松等快速代谢的糖皮质激素。

感染性休克发病急，危害严重，为防止URL术后感染性休克的出现，临床上应注意以下几点：①首先医务人员应警钟长鸣，要从思想上提高认识，切不可侥幸认为微创手术从未出现感染性休克而放松警惕。②既往有ESWL史患者，尤其是ESWL后有畏寒发热病史者应特别注意，术前患侧最好留置双J管及加强抗感染治疗。③术前常规查尿常规有白细胞及中段尿细菌培养大多为大肠埃希菌，但没有有效控制，或尿路培养为特殊细菌感染类型应警惕术后出现感染性休克。④术中必须遵循器械灭菌及无菌操作原则，尤其连台手术保证足够的器械消毒时间，避免出现医源性感染。⑤术中采用低压灌注，推荐手工灌注而不采用灌注泵，以视野能看清即可，我们的经验是只要能够开清楚，可在关闭进水阀门的情况下上镜，要求操作轻柔，避免损伤输尿管。⑥钬激光将结石碎成直径1-2mm即可，无需强求结石击碎成粉，延长手术时间，增加术后感染可能性。⑦如术中发现患侧尿液浑浊，应留取肾孟尿做细菌学检查，必要时仅留置双J管，尽快终止手术。⑧研究表明结石直径越大位、越靠近肾盂，手术操作时间越长，术中出血越多，术后出现重症感染机会越高。⑨术中正确放置双J管是保证引流管通畅的有效措施。⑩对于结石合并脓肾的患者，建议先行作经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制尿液清亮后可手术治疗。