236例白血病患者合并感染的相关危险因素分析

张玉霞　张启科　李青芬　魏小芳　冯友繁

摘要：目的：研究白血病患者感染的特点及相关危险因素，降低感染死亡率。方法：选取2016年1月-2018年1月甘肃省人民医院收治的236例白血病患者作为研究对象，采用回顾性研究方法，收集患者临床资料，分析其感染的特点及相关危险因素。结果：236例白血病患者中，发生感染179例，感染率为75.84%，其中医院感染112例，感染率47.46%，社区感染67例，感染率28.38%。以呼吸道感染为主，上呼吸道88例，占49.16%，下呼吸道67例，占37.43 %。共送检标本208次，以血液和痰标本多见。发生医院感染的112例患者中，共检出病原菌19株，革兰阴性菌12株，占63.16%，以大肠埃希菌多见，革兰阳性菌6株，占31.58%，真菌1株，占5.26%。单因素分析发生医院感染的相关危险因素，结果提示患者化疗、粒细胞缺乏、使用糖皮质激素、血红蛋白及血小板计数是感染的危险因素，进一步多因素分析显示使用糖皮质激素是感染的独立危险因素。结论：白血病患者化疗、化疗后出现粒细胞缺乏、使用糖皮质激及血红蛋白、血小板计数减低时，患者感染几率增加，呼吸道是主要感染部位，需积极预防。

关键词：白血病;医院感染;感染部位;病原菌;影响因素

【中图分类号】       【文献标识码】A       【文章编号】1004-7484（2019）10-0204-03

Risk factors associated with infection in leukemia Patients

【Abstract】Objective： To study the characteristics and risk factors of infection in leukemia Patients and to reduce the mortality rate of infection.Methods： 236 cases of leukemia Patients admitted to our hosPital from January 2016 to January 2018 were selected as the research objects. The clinical data of the Patients were collected by retrosPective study， and the characteristics of infection and related risk factors were analyzed.Results： Of 236 Patients with leukemia， 179 had infection， the infection rate was 75.84%. Among them， 112 had nosocomial infection， 47.76% had community infection， and the infection rate was 28.38%. ResPiratory tract infection was the main cause， with 88cases of uPPer resPiratory tract （49.16%） and 67 cases of lower resPiratory tract （37.43%）. Among 112 Patients with nosocomial infection， 19 strains of Pathogenic bacteria were detected， 12 strains of Gram-negative bacteria （63.16%）. Escherichia coli was the most common Pathogen， 6 strains of Gram-Positive bacteria （31.58%） and 1 strain of fungi （5.26%）. Univariate analysis showed that chemotheraPy， agranulocytosis， glucocorticoid use， hemoglobin and Platelet count were risk factors for nosocomial infection. Further multivariate analysis showed that glucocorticoid use was an indePendent risk factor for infection. Conclusion： When leukemia patients suffer from agranulocytosis， glucocorticoid stimulation， hemoglobin and platelet counts decrease after chemotherapy， the infection rate increases. Respiratory tract is the main infection site， which should be prevented actively.

【key words】Leukemia; Nosocomial infection; Infection site; Pathogens; Influencing factors

白血病是一種骨髓造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，是目前最常见的血液系统恶性肿瘤之一。目前随着新型化疗药物的出现及化疗方案的不断优化，白血病患者的生存率明显提高，但是由此导致的不良反应也越来越多，其中以感染最多见。由于疾病本身、化疗药物的骨髓抑制及使用免疫抑制剂等因素的影响使得白血病患者的免疫功能显著降低，感染风险增加[1]。有报道发现医院感染是影响白血病患者生存的主要因素之一，因此在白血病患者的诊疗中，应早期识别，早期诊断并掌握白血病患者医院感染的常见部位及主要菌群，给予积极预防及治疗，对降低感染死亡率至关重要。本研究主要探讨236例白血病患者感染的临床特点及相关危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

临床资料  选取2016年1月-2018年1月甘肃省人民医院收治的白血病患者236例作为研究对象，所有患者均经过严格的纳入和排除标准。纳入标准：患者符合《血液病诊断与治疗指南》中白血病的诊断标准;排除标准：①有严重精神疾病②合并其他恶性肿瘤。患者白血病类型包括急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、未分型白血病等。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.1检测指标：收集确诊为白血病患者的临床资料，包括性别、年龄、白血病类型、体重指数、血型及患者是否化疗、是否使用糖皮质激素、是否行有创操作、有无糖尿病等，同时收集患者入院时及住院期间的体温、有无咳嗽、咳痰等感染症状，细菌感染二项、真菌感染及超敏C反应蛋白等感染相关实验室指标，胸片、胸部CT等影像学资料。采用《医院感染诊断标准》[2]判定医院感染病例，未达到医院感染的感染患者计入社区感染。另外对于可疑或确诊感染的患者进一步收集其感染部位、送检标本及感染的病原体等资料。病原体鉴定采用VITEK-ComPact全自动微生物分析仪（法国生物梅里埃公司）。

1.2统计分析：采用SPSS20.0統计软件对数据进行分析，患者感染部位、病原菌分布等计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  236例白血病患者疾病类型及感染情况：236例患者中，男性140例，女性96例，中位年龄42±21.118岁（2-82）。急性髓系白血病95例，约占40.25%，急性淋巴细胞白血病57例，慢性粒细胞白血病9例，慢性淋巴细胞白血病14例，其他特殊类型（包括浆细胞白血病、毛细胞白血病等）及未分型白血病共61例（如图1）。发生感染的有179例，感染率为75.84%，其中医院感染112例，感染率47.46%，社区感染67例，感染率28.38.15%，未发生感染的有67例，占28.39%。.

2.2  送检标本类型及感染部位构成比统计结果

236例白血病患者共送检标本208次，其中血培养112次，占53.85%，痰标本58次，占27.88%，咽拭子13次，占6.25%，粪便标本11次，占5.29%。还有其他尿液、皮肤及胸腹水等标本类型共14次，占6.73%。发生感染的179例患者中，最常见的感染部位为呼吸道，其中上呼吸道，占49.16%，其次为下呼吸道，占37.43%。（见表1）

2.3  感染的病原菌分布情况

发生感染的179例患者中，医院感染的有112例，共检出19株病原菌，其中革兰氏阴性菌12株，占63.16，以大肠埃希菌为主。革兰氏阳性菌6株，占31.58，真菌1株，占5.26%（见表2）。

2.4  医院感染影响因素分析：2.4.1单因素分析显示，患者化疗、粒细胞缺乏、使用糖皮质激素、血红蛋白（HB）计数<60g/L及血小板计数（PLT）<30白血病患者感染的影响因素（差异有统计学意义，P<0.05）。（见表3）

2.4.2 通过对自变量的共线性诊断分析发现，容许误差>0.65，VIF值<1.5，说明该模型不存在多重共线性问题（表4）。故进一步将以上单因素分析有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示使用糖皮质激素是感染的独立危险因素（差异有统计学意义，P<0.05）（见表5）

3讨论

本研究结果显示236例患者中，179例发生感染，医院感染112例，感染率为47.46%，这与李诗文等[3]的研究结果是接近的。感染部位以呼吸道最多见，其中上呼吸道占49.16%，下呼吸道占37.43%，台湾一项关于真菌感染（IFI）的流行病学资料[4]显示21例白血病合并IFI患者中，呼吸道感染16例（76%）。呼吸道感染高发可能的原因有：①吸烟导致炎症高发;②呼吸道与外界相通，病原菌易吸入定植;③化疗药物对呼吸道黏膜的损伤使屏障功能受损，对病原菌的清除防御能力下降，致病菌更容易侵入。送检的208次标本共检出病原菌19株，检出率较低，考虑与患者标本采集的合格程度、送检及检验过程存在主观及客观误差有一定关系。革兰氏阴性菌为主，大肠埃希菌占42.12%。梁利杰等[5]研究发现白血病合并感染患者以革兰阴性菌为主，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，其次为革兰阳性菌，包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，这与本文研究结果一致。但是，CORCIONE S等[6]通过对急性髓系白血病合并感染的患者进行病原体检测发现血培养结果显示革兰阳性菌占80%。究其原因，可能与大剂量化疗后骨髓抑制致粒细胞极度缺乏，预防性应用抗革兰阴性菌的广谱抗菌药物导致菌群失调，革兰阳性菌大量繁殖有关。故目前白血病合并感染的主要病原体存在争议，尚需更多的研究来证实。国外一项单中心研究[7]表明，在105例诱导化疗的急性髓系白血病（AML）患者中，21例确诊发生了真菌感染，其中侵袭性曲霉菌占比例最大（76%）。但是如同细菌感染病原体种类的变化，真菌感染菌群亦有改变趋势，古力巴旦木等[8]研究证实120例白血病化疗后真菌感染的患者中，白色假丝酵母菌占60.8%，本研究仅检测出1例真菌感染，检出率较低，不排除检测手段、送检过程存在误差等人为因素所致。

本研究证实使用糖皮质激素是白血病患者发生感染的独立危险因素，而患者化疗、粒细胞缺乏、血红蛋白及血小板计数均对感染有影响，但并非独立危险因素。研究[9]发现化疗药物在杀灭恶性肿瘤细胞的同时，对正常细胞也有一定损伤作用，进而影响机体免疫功能，而且化疗引起的免疫抑制属于继发性免疫抑制，包括中性粒细胞数量异常或功能障碍、细胞免疫缺陷及体液免疫缺陷等[10]，导致患者防御能力降低，感染风险增加。反复化疗后骨髓亦可导致患者中性粒细胞减少，PARK等[11]研究证实粒细胞减少持续3周，60%的患者可合并感染。国外一项糖皮质激素治疗儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的meta分析表明[12]，糖皮质激素虽然是治疗ALL的重要药物，但是超生理剂量的糖皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，进而影响皮质醇的分泌减少，导致应激反应受损，机体对感染的防御不足，引起感染发生。同时文章相关研究也证实糖皮质激素出现HPA轴抑制通常出现在糖皮质激素治疗停止后的第一天，抗真菌药物氟康唑可延长抑制持续时间，尤其是剂量>10 mg/kg/d时更明显。

综上所述，白血病患者是感染的高危人群，这与患者疾病引起的免疫功能受损、化疗及糖皮质激素的使用等诸多因素有关。常见的感染部位以呼吸道为主，因此应保持环境通风，做好空气消毒，预防感染。同时，积极掌握感染的病原体，合理选择抗菌药物，对于化疗、使用激素治疗或持续粒细胞缺乏的患者应高度警惕，及时实施个体化、有针对性的预防措施，降低感染死亡率。

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作者简介：张玉霞（1981.09）女，甘肃会寧县，汉，本科，甘肃省白银市会宁县人民医院血液、风湿免疫内科主任，研究方向：血液系统恶性肿瘤、风湿免疫系统疾病。

通讯作者：张启科（1968.07）男，甘肃会宁县，汉，本科，甘肃省人民医院血液科主任，研究方向：血液系统恶性肿瘤和自体造血干细胞移植。