三种方法预防高危孕妇剖宫产产后出血的随机对照研究

2019-09-09努尔古丽·玉苏云迪里达尔·玉山古再丽努尔·麦麦提吐尔荪玛依拉·买买提米娜瓦尔·艾麦提热依汗姑丽·托乎提巴哈尔古丽·阿不来提陈行

中国医药导报 2019年18期

努尔古丽·玉苏云　迪里达尔·玉山　古再丽努尔·麦麦提吐尔荪　玛依拉·买买提　米娜瓦尔·艾麦提　热依汗姑丽·托乎提　巴哈尔古丽·阿不来提　陈行

[摘要] 目的研究三種不同促宫缩方案对高危孕妇剖宫产产后出血的预防效果。方法选取2017年7月～2018年5月于新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院剖宫产分娩，且具有产后出血高危因素的孕妇119例，按不同用药方案分为A组（缩宫素）、B组（缩宫素联合卡前列素氨丁三醇）和C组（缩宫素联合米索前列醇片），其中A组39例，B组40例，C组40例。分别记录三组术后2 h内、2～24 h出血量及失败率。结果 B组术后2 h内出血量及2～24 h出血量均明显少于A组（P < 0.05）;C组术后2 h内出血量与A组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但术后2～24 h出血量明显少于A组（P < 0.05）;B组与C组比较，术后2 h内出血量明显减少（P < 0.05），术后2～24 h出血量差异无统计学意义（P > 0.05）;三组失败率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论缩宫素联合卡前列素氨丁三醇能有效减少产后出血高危孕妇剖宫产术后2 h内及2～24 h出血量，缩宫素联合米索前列醇片治疗后产后2～24 h出血明显减少，三种药物治疗方案均存在一定的失败率。

[关键词] 缩宫素;米索前列醇;卡前列素氨丁三醇;剖宫产;产后出血;预防

[中图分类号] R714.46 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0081-04

A randomized control study on preventing postpartum hemorrhage with three regimens in high risk pregnancy women during cesarean section

Nurgul·Yusuyun1 Dildar·Yusan1 Guzainuer·Maimaitituerxun1 Mayila·Maimaiti1 Minavar·Amaiti1 Riyangul·Tohuti1 Baharguli·Abulati1 CHEN Xing2

1.Department of Obstetrics， Kashgar Prefecture Second People′s Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashgar 844000， China， 2.Department of Gynecology， Obstetrics & Gynecology Hospital of Fudan University， Shanghai 200011， China

[Abstract] Objective To study the preventive effect of three uterine contraction regimens in pregnancy women with postpartum hemorrhage risk factor during cesarean section. Methods From July 2017 to May 2018， 119 pregnancy women who with postpartum hemorrhage risk and undergoing cesarean section in Kashgar Prefecture Second People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were selected， and they were divided into group A （Oxytocin）， group B （Oxytocin combined with Kaprostatin Tromethamine）， and group C （Oxytocin combined with Misoprostol） according to the different drug regimen， 39 cases in group A， 40 cases in group B， and 40 cases in group C. The amount of blood loss in 2 h and 2-24 h after operation and failure ratio were recorded independently. Results Blood loss of group B was significantly less than group A 2 h and 2-24 h after operation （P < 0.05）. The blood loss of group C 2 h after operation has no significant difference with group A （P > 0.05）， but was significantly less than group A 2-24 h after operation （P < 0.05）. Compared with group C， group B had less blood loss 2 h after operation， but had no significant difference during 2-24 h after operation （P > 0.05）. The failure ratio among three groups had no significant difference （P > 0.05）. Conclusion The regimen of Oxytocin combined with Kaprostatin Tromethamine can effectively reduce blood loss in pregnancy women with postpartum hemorrhage risk after cesarean section. The regimen of Oxytocin combined with Misoprostol can reduce blood loss during 2-24 h after operation. All three regimens have definitely failed ratio.

[Key words] Oxytocin; Misoprostol; Kaprostatin tromethamine; Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Prophylaxis

产后出血仍然是我国基层医院产妇围生期最严重且凶险的并发症之一，是引起孕产妇死亡的第一位原因[1]。识别具有产后出血高危因素的孕妇，早预防、早发现、早治疗是避免不良结局的重要环节[2]。促进子宫收缩是预防产后出血的主要途径，目前临床常规使用缩宫素来预防剖宫产产后出血[3]。但对具有产后出血高危因素的产妇，单一用药的效果有限;发生产后出血再追加其他治疗则为时偏晚[4]。本研究希望对具有产后出血高危因素的孕妇，在剖宫产术中预防性使用以缩宫素为基础的三种方案，比较其治疗效果，探索适宜基层医院预防产后出血的用药方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2017年7月～2018年5月于新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院（以下简称“我院”）产科拟经剖宫产手术分娩的具有产后出血高危因素的孕妇。纳入标准：①妊娠34～41+6周;②具有产后出血高危因素，如双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、前次剖宫产史、产程延长、胎盘早剥、前置胎盘等。排除标准：①具有前列腺素制剂使用的禁忌证;②伴有严重哮喘、胃溃疡;③伴严重肝肾功能不全、严重心脑肺症状、未经控制的高血压;④胎盘植入;⑤凶险型前置胎盘;⑥羊水栓塞;⑦术中采用全麻的患者;⑧合并血液系统疾病、凝血功能障碍;⑨有妇科恶性肿瘤病史。共计纳入病例119例，年龄19～42岁，平均（28.46±4.66）岁，平均体重指数（BMI）（30.20±4.22）kg/m2，平均孕齡（37.93±3.39）周。产后出血高危因素包括：产程延长21例、巨大儿52例、双胎妊娠12例、羊水过多2例、前置胎盘17例、胎盘早剥16例。按不同用药方案分为A、B、C三组，三组年龄、孕龄、BMI比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签属知情同意书。

1.2 方法

研究对象分为三组：缩宫素组（A组），常规在胎儿娩出后宫体注射缩宫素20 U（安徽宏业药业有限公司，批号：605180124041），另20 U缩宫素加入500 mL乳酸钠林格液静脉点滴维持;缩宫素联合卡前列素氨丁三醇组（B组），在前述使用缩宫素基础上，于胎盘娩出后宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg（常州四药制药有限公司，批号：20170710）;缩宫素联合米索前列醇片组（C组），在前述使用缩宫素基础上，于胎儿娩出后舌下含服米索前列醇片（华润紫竹药业有限公司，批号：431703082）600 μg。采用Excel软件生成随机分组序列，符合入组标准病例按纳入先后顺序分配进入该序列，其中A组39例，B组40例，C组40例。

1.3 观察指标

分别记录三组术后2 h内、2～24 h出血量;术后2 h内出血量为胎儿娩出后使用药物干预开始至术后2 h观察期结束时的总出血量;2～24 h出血量为产妇结束术后2 h观察、回到病房至术后满24 h的总出血量。对术中使用以上促宫缩方案后，产后出血累计超过1000 mL，或术者认为使用本研究方案不足以满意控制出血而补充采取其他止血方法者，记录为失败。出血量评估采用面积法、称重法、容器法。容器法：术中吸尽羊水与盆腔内积血液，胎儿娩出后更换吸引瓶，记录吸引瓶中的液体量减去冲洗液体量来计算;产妇术后2 h及2～24 h病房观察期间，臀部垫弯盘，记录阴道出血量。面积法：术中采用纱布压迫止血，按照1 cm2湿纱布面积=1 mL血量来计算;称重法：出血量（mL）=（使用后敷料重量-初始敷料重量）/1.05。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用SNK检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产后不同时段出血量的比较

除去失败病例后，比较三组术后2 h内、术后2～24 h的出血量。单因素方差分析显示，三组术后2 h内、术后2～24 h出血量比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;B组两个时段内出血量均明显少于A组（P < 0.05）;C组与A组术后2 h内出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但C组术后2～24 h出血量较A组明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）;B组术后2 h内出血量较C组明显减少（P < 0.05），术后2～24 h出血量差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 三组失败率的比较

三组失败率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

产后出血主要病因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍及软产道损伤，其中子宫收缩乏力是最重要的原因，占总病因的70%～80%。除产道损伤外，临床实践中主要应用各种促子宫收缩方法，防治产后出血。已知产后出血的高危因素包括双胎妊娠、羊水过多、巨大儿、瘢痕子宫、产程延长、继发性宫缩乏力、多产次等[5]。基层医院由于条件局限，早期识别及预防产后出血尤为重要。

缩宫素是临床预防产后出血的一线药物，短时间内收缩子宫，压迫子宫肌层血管而达到止血目的[6]。但其半衰期仅为3～10 min，且个体药敏差异幅度较大。有研究资料结果显示，肌注催产素可以快速起效，但是对子宫收缩的促进作用很难长期维持，产妇在药效过后仍存在出血的风险[7]。临床上部分产妇对缩宫素敏感性较弱，单独应用效果不理想，故常考虑联合用药[8]。在给予缩宫素后，3%～25%的患者需要再次给予其他促进子宫收缩的药物，包括麦角生物碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等[9]。米索前列醇是一种前列腺素E1的衍生物，通过增加产妇的子宫收缩频率和收缩幅度来加强子宫收缩，稳定持久促进子宫收缩，黏膜吸收效应明确，有3种途径给药：舌下、阴道、直肠，效果无显著差异[10]。术中舌下含服相对方便且不影响麻醉。米索前列醇联合缩宫素预防产后出血量、产后出血发生率方面均优于单用缩宫素，不增加药物的不良反应[11]。卡前列素氨丁三醇为天然前列腺素F2α-15甲基衍生物，可引起子宫肌层的强力收缩，具有快速、有效、安全止血的特点[12]。应豪等[13]提出卡前列素氨丁三醇在治疗前置胎盘剖宫产手术中的总成功率为87%。也有研究结果显示，卡前列素氨丁三醇在预防和减少剖宫产术中出血方面有明显的作用，可考虑作为高危孕妇的一线防治产后出血的药物，并且减少其他治疗性宫缩剂的应用[14]。推荐在胎儿娩出后即刻使用缩宫素和卡前列腺素氨丁三醇经子宫肌肉注射[15]。

传统的剖宫产出血量统计包括了术中出血量[16]，并未界定胎儿娩出前后的出血量。剖宫产在娩出胎儿前的出血，往往与已经存在的病症有关，例如前置胎盘，控制这类出血并非单纯药物治疗可以预防;而在胎儿娩出以后的出血，促进子宫收缩却经常是控制出血的重要环节。本研究以缩宫素为基础方案，分别比较缩宫素联合卡前列素氨丁三醇注射液、缩宫素联合米索前列醇片对预防有产后出血高危因素孕妇的治疗效果。自剖宫产术中给药后记录出血量，在剔除失败病例后统计结果显示，无论在术后2 h内，还是术后2～24 h，缩宫素联合卡前列素氨丁三醇方案与单纯使用缩宫素比较，都可以有效控制出血，明显减少出血量，这可能与卡前列素氨丁三醇发挥药效迅速而持久的特点有关;缩宫素联合米索前列醇片在术后2 h内出血量与单纯使用缩宫素差异无统计学意义（P > 0.05），但在术后2～24 h的出血量明显低于单纯使用缩宫素组，并且与缩宫素联合卡前列素氨丁三醇组差异无统计学意义，提示可能与口服米索前列醇片起效相对较慢、但作用持久有关。因此，在针对有产后出血高危因素的孕妇，预防性使用促进子宫收缩药物应该根据不同需要，利用药物的特性，采取相应的策略[17-18]。

值得注意的是，本研究中三组的预防产后出血失败率相近，差异无统计学意义（P > 0.05），可能提示单纯使用药物促子宫收缩在部分高危病例效果有限;临床在预防性使用促子宫收缩药物后，如果不能满意控制出血，应及时采取其他补充止血措施，例如多种药物联合、子宫压迫式缝合、长纱条或球囊宫腔压迫填塞等[19-20]。

综上所述，缩宫素联合卡前列素氨丁三醇注射液，应用于具有产后出血高危因素的产妇，能快速促进子宫收缩，明显减少产后出血量，并且药效持久;缩宫素联合米索前列醇片，也具有相近效果。本研究样本量有限，对病例的分层分析及失败病例的原因分析，有待进一步扩展研究。

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