体外冲击波治疗骨不连27 例临床观察*

张海杰 周卓 邵留影* 周明武,2

骨不连是骨折术后最常见的难治性并发症之一，发生率为5%～10%，对患者的身心健康影响很大[1]。体外冲击波是一种非侵入治疗手段，在很多地区已被采用，通过进一步的研究发现，冲击波治疗骨不连与手术治疗的疗效近似，但冲击波疗法更安全、可靠[2]。用体外冲击波疗法对本院2017年7 月至2018 年5 月住院及门诊的27 例骨不连患者治疗，现将其治疗及临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共27 例，体内均有内（外）固定装置存留。男16例，女11 例; 年龄12 ～53 岁，平均32.9 岁; 肱骨6 例，桡骨1 例，尺骨3 例；股骨6 例，胫骨10 例，腓骨1 例。所有患者均在骨折后接受过外固定或内固定治疗，其中，肥大型骨不连共9 例，萎缩型骨不连共18 例。

纳入标准：所有患者在被纳入前均做过骨折手术治疗，骨折术后9 个月X 线检查骨折线仍然清晰，而且没有愈合迹象，骨折间隙＜5 mm，血凝检查无异常者，局部软组织状况良好，无皮损、感染等。

排除标准：患者存在感染性骨不连、骨折端硬化明显、病理性骨折、活动性骨髓炎、佩戴心脏起搏器、皮肤破损、严重的局部疤痕及严重凝血功能障碍的患者。

1.2 治疗方法

采用的治疗装置为瑞士EMS Swiss Dolor Clast（ESWT）体外冲击波治疗仪，检查仪器确保能正常使用，并给冲击枪头消毒，准备好所需要用的介质耦合剂。

治疗前，首先为医生及患者做好辐射的保护，比如男性用铅衣保护好生殖器等，然后采用X 线摄片对骨折部位进行准确定位并用记号笔在体表一周做弧形或圆形标记，依据患者骨折处局部皮肤状况以及骨折范围确定5 个冲击点。有夹板或石膏固定的先去除外固定，充分暴露治疗部位，根据患者骨折部位采取不同的体位，将耦合剂均匀地涂在体表标记处周围，冲击能量和冲击频率根据患者的实际耐受程度进行调整，一般冲击频率为8 ～10 Hz，从低能量开始，逐渐增加所需能量，以疼痛能承受为最高治疗量，一般冲击能量上肢为1.0 ～2.5 bar，下肢为1.5 ～3.5 bar，每个冲击点≤1 000 次，冲击总次数≤5 000 次，每做完一个冲击点注意检查冲击处表皮，若局部产生水疱或表皮破损，应及时处理以免感染。治疗时应该避开大血管及神经密集区，必要时可行超声引导，对有内固定的患者应尽量避开有内固定或外固定的一侧开始治疗。治疗结束后根据所需重装石膏或夹板。并在每次治疗后将治疗能量和频率进行登记，以便下次治疗时有所参考和对比。4 次/疗程，2 疗程/周期，每两次治疗间隔时间5 d，定期随访。

1.3 评价指标

2 结果

治疗疗程结束后确保27 例接受冲击波治疗的患者均得到随访，并对每两次治疗中间有无不良反应进行登记，在治疗8 周、16 周、24 周后，用X 线检查骨折愈合情况，定期随访6 ～12 个月。其中23 例治疗后4 ～10 周（平均6.5周）有骨痂生成；12 ～22 周（平均19 周）骨折愈合。临床治疗有效率达到85.19%。余4 例治疗24 周后无明显变化，该4 例患者其中1 例萎缩型骨不连（股骨骨不连）给予自体松质骨移植治疗，1 例萎缩型骨不连（股骨骨不连）给予硬化骨切除，2 例患者目前骨不连已愈合；余1 例为萎缩型骨不连（胫骨骨不连）和1 例肥大型骨不连（尺骨骨不连），随访结束后未进行手术方法治疗。冲击波治疗骨不连使骨折愈合典型病例如图1 所示。

典型病例：患者，男，47 岁。2017 年3 月28 日因车祸致胫骨骨折，于当日急诊行“右下肢清创+内固定术”（见图1A），因内固定不牢靠3 个多月后手术取出部分内固定并行外固定架固定术（见图1B），取出内固定后，2018 年5 月27 日复查胫骨下端未见明显骨痂生成（见图1C），给予冲击波治疗（冲击部位为胫骨下端骨不连处）2 个疗程后，8周复查结果示骨折线开始变模糊（见图1D），16 周复查示骨折线模糊却没有消失，但出现较牢固连接（见图1E），24周复查示骨折线消失（见图1F）。

图1 A.冲击波治疗前X 线片（受伤后急诊内固定术后）;B.冲击波治疗前X线片（取出部分内固定并行外固定架固定术后）;C.冲击波治疗前X 线片（取出内固定后）;D.冲击波治疗后8 周X 线片;E.冲击波治疗后16 周X 线片;F.冲击波治疗后24 周X 线片

3 讨论

3.1 体外冲击波治疗骨不连的原理

冲击波是一种脉冲声波，具有声、光、力学特性，属于机械波范畴，有高压强性、瞬时性和宽频性，它能对界面产生应力作用。目前认为，冲击波治疗骨不连主要与以下3 种特质有关。

3.1.1 机械力化学转导作用

当冲击波以声波能量的形式通过软组织时，声波能量通过软组织界面到达骨结构，而骨骼是高声阻抗介质，声能就转变成被骨组织吸收的机械能[4]，这种机械效应可导致骨折两端的硬化骨与正常骨组织之间的能量产生梯度和扭转。这种梯度差及扭转力可使硬化骨得到改变，从而促进骨痂生成。同时，骨不连处坚硬的骨端钙化处遭到适当程度的冲击能量后, 即变粉碎，产生微骨折，即“二次损伤”[5]，碎骨片填充于骨折延迟愈合的间隙内，促进新骨形成[6]。

3.1.2 生物学效应

体外冲击波治疗可通过促使生长因子和骨形态发生蛋白的生成来促进骨修复，从而影响成骨细胞的增殖。在动物实验中，用冲击波处理大鼠骨缺损部位，并应用反转录-聚合酶链反应检测，发现转化生长因子1、血管内皮生长因子A信使RNA 水平表达显著升高[7]。此外，在获得冲击能量后，固定状态下的成骨细胞和周围组织中的成纤维细胞被激活，在聚集和增殖的变化之后，形成了大量新的成骨细胞来修复断裂的末端。

3.1.3 空化效应

冲击波作用于人体组织后使组织受压力性冲击，因为组织中存在小气泡，所以在压力突然变化的情况下，这些小气泡将在小范围内产生更高的能量。这种高的能量可引起骨膜下和骨髓腔内的点状出血，使骨不连的部位血液循环得到改善，从而刺激骨愈伤组织的形成。它作用于骨折末端，形成类似新的骨折的血肿，使血肿转化成纤维结缔组织，在骨折端形成纤维连接[8]，血肿形成以致无菌性炎症，炎症反应和炎症细胞通过诱导新骨释放多种生物因子[9]。

3.2 体外冲击波治疗方法的体会

3.2.1 操作时注意事项

本组观察的病例均为骨折间隙＜5 mm 的患者，且均做过骨折手术治疗，一般心理负担较重，所以冲击波治疗骨不连时要求医师专心致志，治疗前首先减轻患者的心理负担及消除恐惧心理，告知患者治疗时和治疗后可能会产生的感觉，部分患者在治疗后局部会出现疼痛，皮肤出现红肿，一般1 周内会自动消失，可不予特殊处理，治疗每个冲击点时不可使冲击枪头发生位移。治疗前应去除石膏或夹板，若遇管型石膏可在骨不连处局部开一能容纳冲击枪头的长方形的缺口，确保冲击枪头的放入又节省患者费用，不用再次打石膏固定。

3.2.2 不足之处

通过对我院27 例骨不连病例应用体外冲击波进行治疗，观察、记录临床疗效，单因素分析总结了体外冲击波在临床上治疗骨不连的特点，为骨不连临床治疗提供了参考依据。本组观察不足之处：来本院就诊的患者一般创伤性外伤居多，如碾压伤、切割伤等，发生同部位、同类型的骨折后骨不连的几率较小，出于医学伦理学及患者优先选择无创的治疗方式的考虑未设置对照组;治疗时的能量、总剂量与人的年龄、骨不连的时间、骨缺损的间隙有关，并未做不同能量之间治疗效果的比较; 在骨折愈合速度和能力的检测指标中，没有用更为客观的CT 作为观测指标，缺乏一定说服力; 4 例骨不连治疗无效的患者，原因可能与自身因素和治疗量有关，并未做深入的研究。参考《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识（第2 版）》[10]，很多禁忌证并不能使用冲击波治疗，本组观察受冲击波机理的限制，只选择了四肢骨不连的患者，避开了胸、肋骨骨不连等，避免冲击波直接作用于胸腔而形成血胸等危重症[11]，当前国内外参考的资料绝大多数基于临床经验总结，缺乏循证医学的支持。随着不断深入的研究，体外冲击波对骨不连的治疗必将开辟更广阔的空间，成为该领域不可或缺的治疗手段。