人工股骨头置换术治疗老年患者不稳定型股骨粗隆间骨折*

刘阳 彭昊* 黄冠予 方洪松 金志辉 陈森

股骨粗隆间骨折多发于老年患者，也是导致老年患者死亡或残疾的一个重要因素。股骨粗隆间骨折占髋关节骨折的45%～50%，其中约40%为不稳定型骨折[1]。Jin 等[2]研究表明，AO/OTA分型对于临床治疗方案的选择更有指导意义。根据AO/OTA 分型，A2.2-A3.3 型定义为不稳定型骨折[3]。随着老龄化社会的到来，因老年患者大多伴有重度骨质疏松症，不稳定型骨折的发生率也在不断上升。目前，此类骨折多主张早期进行手术治疗，主要使用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）进行内固定，以获得早期稳定性，并避免其他严重并发症的发生[4-5]。近年来，对PFNA 相关并发症的研究不断加深，有文献报道对于高龄不稳定型粗隆间骨折，螺旋刀片切出或穿透股骨头、骨折延迟愈合或不愈合等并发症发生率增高[6]。部分学者提出使用人工股骨头置换术（artificial femoral head replacement，AFHR）治疗高龄患者不稳定型粗隆间骨折，以获得早期负重及快速康复等优势[7]。本研究通过回顾性分析2015 年1月至2016 年6 月期间本院治疗的47 位高龄不稳定型股骨粗隆间患者，旨在于探究人工股骨头置换术治疗老年患者不稳定型股骨粗隆间骨折的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年1 月至2016 年6 月我科收治的老年不稳定型粗隆间骨折患者47 例，患者年龄均≥70 岁，所有患者均签署手术知情同意书，进行充分术前评估，并由相同的医师进行手术。AFHR 组患者27 例，男17 例，女10 例，平均年龄（81.26±4.87）岁，根据AO/OTA 分型，A2.2 型17 例，A2.3 型10 例。PFNA 组患者20 例，男11 例，女9 例，平均年龄（79.56±4.75）岁，A2.2 型13 例，A2.3 型7 例。本研究中患者均伴有骨质疏松症，并伴有不同程度的内科疾病，如高血压、2 型糖尿病、慢性支气管炎及腔隙性脑梗塞等。两组患者在性别、年龄、AO/OTA 分型以及内科疾病方面相比较，差异无统计学意义（≥0.05），具有可比性（见表1）。

表1 患者的一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 人工股骨头置换术

采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位，采用后外侧入路，分离外旋肌，切开后关节囊。在距小粗隆1.5 cm 处进行截骨，取出股骨头。尽可能保留大骨片，复位大小粗隆解剖位置。以髓腔锉充分扩髓，选择合适型号假体（均使用ZIMMER™生物型Wagner 假体）并置入。探查臀中肌及其附着点，如有损伤则应修复或重建。将外旋肌止点重建于小粗隆附近，大小粗隆的碎骨片可使用爱惜邦5 号线缝合固定或使用钢丝捆扎。检查髋关节稳定性后，置入引流管1 根，在关节腔周围做浸润麻醉（0.5%罗哌卡因25 mL+1 mg/mL 肾上腺素0.25 mL+1 mg/10 mL 可乐定0.4 mL+30 mg/mL 酮洛酸0.5 mL+生理盐水23.85 mL，共50 mL），逐层缝合。

1.2.2 PFNA 内固定术

采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，在骨科牵引床上进行复位，并使用C 臂机透视确认。于股骨大转子顶端5 cm 处做直切口，于梨状窝处，大粗隆顶端偏内侧开孔，扩髓并插入导针，C 臂透视确认后入放主钉。打入螺旋刀片导针，C臂确认后打入螺旋刀片并锁定。拧入远端静态锁定钉，上钉尾螺栓后冲洗切口逐层缝合。

1.3 术后处理

所有患者术后均使用抗生素治疗2 d，均使用相同的静脉镇痛泵，术后12 h 开始进行踝泵功能锻炼，术后1 d 复查血常规及血生化。AFHR 组患者术后24 h 在床上逐步行髋关节屈伸功能锻炼，术后2 d 拔除引流管并进行常规抗凝治疗（均使用低分子肝素），根据患者自身情况，可逐步在助行器辅助下负重行走。PFNA 组患者术后3 d 可于床上坐起，术后7 d 根据患者自身情况，于双拐保护下进行下地锻炼（患肢不完全负重）。所有患者术后3 d 复查骨盆正位及髋关节侧位X 线片，术后1、2、4、6 个月均复查X 线片。为排除AFHR 组术中关节周围浸润麻醉的影响，所有患者均在术后3 d 进行VAS 评分。分别于术后1 个月及术后3 个月进行髋关节Harris 评分。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 软件进行分析。计数资料采用卡方检验及Fisher 精确检验进行比较。计量资料的组间比较采用独立样本 检验，同组患者治疗前后的比较采用配对样本检验，所有的计量资料以均数±标准差表示。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均进行了6 个月的随访，无1 例失访或死亡，所有患者术后均未发生内置物断裂、髋内翻畸形、深部感染以及下肢深静脉血栓等并发症。在随访期间，AFHR 组患者未发生假体下沉、松动或假体周围骨折等并发症，PFNA 组患者未发生螺旋刀片切出或穿出股骨头等并发症。术后AFHR 组出现1 例切口红肿渗液，1 例尿道感染；PFNA 组出现1 例切口红肿渗液，均通过持续换药治疗，最终均一期愈合。PFNA 组出现2 例骨折延迟愈合。

本研究中，AFHR 组患者术前Hb（100.041±9.630 g/L）、HCT（30.715±3.036 %）、ALB（35.789±2.796 g/L）与术后Hb（84.742±9.501 g/L）、HCT（26.019±2.949 %）、ALB（30.447±4.032 g/L）比较，差异有统计学意义（＜0.05）。PFNA 组患者术前 Hb（101.332±13.000 g/L）、HCT（30.533±3.663 %）、ALB（36.167±2.772 g/L）与术后 Hb（92.000±12.400 g/L）、HCT（27.522±3.281 %）、ALB（31.922±3.533 g/L）比较，差异有统计学意义（＜0.05）（见表2）。

表2 两组患者术前术后Hb、HCT 及ALB 数值组内比较

两组患者术前术后Hb、HCT 及ALB 差值进行组间比较，AFHR 组Hb（15.303±6.533 g/L）、 HCT（4.674±2.054 %）与PFNA 组Hb（9.334±2.828 g/L）、HCT（3.011±1.211%）比较，差异有统计学意义（＜0.05）。AFHR 组 ALB（5.267±2.541 g/L）与PFNA 组ALB（4.224±1.574 g/L）比较，差异无统计学意义（＞0.05）（见表3）。

表3 两组患者术前术后Hb、HCT 及ALB 差值组间比较

本研究中，AFHR 组患者开始下地负重时间为术后2 ～5 d（平均3.07±0.68 d），PFNA 组患者开始下地负重时间为术后7 ～10 d（平均7.89±1.05 d），组间比较差异具有统计学意义（＜0.05）。在手术时间方面，AFHR 组手术耗时63 ～104 min（平均79.96±9.76 min），PFNA 组手术耗时57 ～75 min（平均66.11±5.01 min），组间比较差异具有统计学意义（＜0.05）。术后3 d 进行VAS 评分，AFHR 组（3.41±0.64 分）与PFNA组（3.67±0.71 分）比较，差异无统计学意义（＞0.05）。术后1 个月进行第一次Harris 评分，AFHR 组（66.93±5.57 分）与PFNA 组（36.89±4.14 分）比较，差异具有统计学意义（＜0.05）。术后3 个月进行第二次Harris 评分，AFHR 组（77.74±3.07 分）与PFNA 组（65.56±6.89 分）比较，差异具有统计学意义（＜0.05）（见表4）。

表4 两组患者手术时间、VAS 评分、Harris 评分组间比较

典型病例1：患者，男，84 岁，外伤致左股骨粗隆间骨折（AO/OTA A2.3 型），未合并其他损伤。伴有重度骨质疏松症，既往有高血压病及Ⅱ型糖尿病病史，血糖控制欠佳，请内分泌科会诊调整血糖，麻醉科评估手术风险后，于受伤后第4 天行人工股骨头置换术治疗，患者术后4 d 开始下地负重行走（见图1）。

图1 A.患者术前骨盆正位X 线片，患者小粗隆及大粗隆受累严重，呈粉碎性骨折，复位困难;B.患者术前髋关节侧位X 线片;C.患者术后3 d骨盆正位X 线片;D.患者术后3 d 髋关节侧位X 线片;E.术后6 个月患者功能恢复图

典型病例2： 患者，女，78 岁。因摔伤致右股骨粗隆间骨折（A2.2 型），未合并其他损伤。既往患有2 型糖尿病，血糖控制可。麻醉科评估风险后，于受伤后第3 d 行PFNA 内固定治疗，术后7 d 开始不完全负重下地行走，随访期间未发生PFNA相关并发症（见图2）。

图2 A.患者术前X 线片;B.患者术前CT 三维重建;C.患者术后3 d 的X 线片;D.术后6 个月患者功能恢复图

3 讨论

随着老龄化社会的到来，不稳定型股骨粗隆间骨折的发生率也在不断上升。对于此类骨折，现阶段的治疗理念是早期手术介入，以降低病死率及病残率，并避免长期卧床导致的压疮、肺部感染以及深静脉血栓形成等严重并发症[5,8]。但由于老年患者通常伴有严重的骨质疏松症，因此导致骨折复位困难以及复位后稳定性较差。对于此类骨折，临床上主要使用PFNA 进行内固定治疗，以获得早期稳定性并避免髋内翻等并发症。PFNA 较人工股骨头置换术相比，具有手术时间更短、操作更简单、出血量更少等优势，且病死率和住院费用更低[9]。因此现阶段老年患者不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗大多采用PFNA 内固定，并获得良好疗效。随着随访研究的不断深入，PFNA 术后并发症逐渐引起学者们的重视。本研究中，PFNA 组患者术后出现2 例骨折延迟愈合，并未发现螺旋刀片切出或穿出股骨头、骨不连等并发症，可能由于随访时间及样本量不足所致。Makki 等[10]对36 例AO/OTA A3 型的老年患者使用PFNA 进行治疗，6 位患者在术后6 ～12 个月骨质愈合，2 位患者骨折愈合时间大于1 年。Hélin 等[6]对比分析PFNA 治疗老年患者稳定型和不稳定型粗隆间骨折的结果，发现在术后螺旋刀片向上切出距离（稳定型0.5±2.6 mm；不稳定型2.3±6.0 mm）和向内穿出距离（稳定型0.5±2.6 mm；不稳定型1.2±2.9 mm）方面，差异有统计学意义。在Brunner 等学者对12 位不稳定型粗隆间骨折的老年患者的随访研究中，术后发生3 例螺旋刀片穿出股骨头[11]。虽然PFNA 的并发症总体发生率仍然较低，但不可忽视这些并发症带来的严重后果。

人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型骨折成功率高，术后可迅速改善患肢功能，无需等待骨折愈合，患者在接受手术后早期即可下地活动，能够显著降低老年人群由于卧床引起的并发症，达到快速康复的目的[12-14]。本研究中，AFHR组患者术后3 d 及1 个月髋关节Harris 评分以及术后下地负重时间明显优于PFNA 组，AFHR 可迅速改善患者髋关节功能，早期进行功能锻炼，符合快速康复的理念。Sidhu 等学者使用AFHR治疗高龄不稳定型粗隆间骨折并进行Harris评分，发现患者术后1 个月Harris 评分均值为（66±7）分，术后3 个月为（72±6）分，认为AFHR 在治疗不稳定型粗隆间骨折时有快速康复、低失败率、术后负重时间早等特点[1]。在应用相同静脉镇痛泵的条件下，AFHR 组患者与PFNA 组患者术后VAS 评分没有显著差异，表明两种术式术后疼痛程度相当。但是，AFHR 也有不足之处，相比PFNA 来说，该术式出血量较多、手术时间较长、对术者技术要求高。术前术后Hb 及HCT 数值差异可反映手术失血量，本研究中AFHR 组失血量显著高于PFNA 组。此外，AFHR 相关并发症（如假体周围骨折、假体下沉、假体松动等）并未在本研究中发现，可能是因为随访时间以及样本量不足导致的。白蛋白是人体血浆中的重要成分，低蛋白血症可导致组织修复能力以及抗感染能力下降，通过测量术前术后白蛋白变化水平可评估手术创伤应激程度以及患者预后情况[15]。本研究中两组患者白蛋白变化水平组间对比无明显差异，说明两种术式对患者机体打击程度以及预后无明显差异。从笔者的经验来看，围手术期氨甲环酸的合理使用可有效降低出血量；术中轻柔操作，尽可能复位较大的骨折块，保持良好的前倾角度及软组织的平衡都能有效降低并发症的发生。

AFHR治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的远期疗效仍有较大争议。Özkay n 等学者进行了18 个月的长时间随访，通过Harris 评分评估髋关节功能，结果表明AFHR 的短期疗效明显优于PFNA，但长期疗效（术后18 个月）不如PFNA[16]。但是在Fichman 等学者对58 位高龄不稳定型骨折患者的对比研究中，两种术式在远期疗效方面无明显差异[17]。Sun 等[18]学者也提出使用髋关节置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的远期疗效良好，并能缩短骨质愈合时间。本研究随访时间较短，因此在评估远期疗效方面有所不足，因此仍需大样本长时间的随访研究来评估AFHR 与PFNA 治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的远期疗效。

综上所述，笔者认为AFHR 允许患者早期负重进行功能锻炼，术后能迅速改善患肢功能，符合快速康复的理念，既可有效避免长期卧床所导致的相关严重并发症，显著降低病残率以及病死率，又可以避免骨质疏松时，内固定物无法有力固定带来的骨不连、髋内翻等并发症，在短期疗效方面优于PFNA，故可作为治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的手术方法。但由于其手术技术要求高，出血量较多、手术时间长，因此需要根据患者的实际情况及手术医师熟练程度进行选择。