穿支螺旋桨皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床价值对比

呼格吉力吐 江起庭*

足踝部软组织缺损临床上较为常见，多由交通伤、坠落伤等高能量创伤造成。由于足踝部解剖结构较为特殊，血运不丰富，软组织少，抗感染及修复能力差，皮肤及皮下组织损伤后，易出现骨、肌腱外露，引发骨关节感染、肌腱组织坏死，严重影响患者肢体功能，降低患者的生活质量[1-2]。临床治疗需要采用皮瓣进行修复。腓肠神经营养血管皮瓣变异少，筋膜蒂长，无需破坏主要动脉，是足踝部软组织缺损修复的最常用皮瓣之一[3]。穿支螺旋桨皮瓣是近些年来研究热点，其皮肤颜色、质地相近于受区，手术操作较简单，无需吻合血管、牺牲主干血管，是修复足踝部软组织缺损的理想治疗方法[4]。目前国内关于穿支螺旋桨皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗足踝部软组织缺损的对比研究尚少，故本研究将采用穿支螺旋桨皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的治疗效果及随访情况进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年7 月至2018 年5 月本院收治的足踝部软组织缺损患者57 例临床资料进行回顾性研究，根据创面局部情况及创面位置选择不同皮瓣修复，分为穿支螺旋桨皮瓣组和腓肠神经营养血管皮瓣组。穿支螺旋桨皮瓣组27 例，男18 例，女9 例; 年龄24 ～67 岁，平均（45.85±10.38）岁;皮肤缺损面积21 ～67 cm2，平均（46.16±5.22）cm2; 缺损部位：外踝及足外侧8 例，踝前区7 例，内踝及足内侧5 例，跟腱区4 例，足跟区3 例; 合并高血压11 例，糖尿病7 例，周围血管病变3 例，吸烟6 例，具有2 个以上危险因素的7例。腓肠神经营养血管皮瓣组30 例，男21 例，女9 例; 年龄21 ～68 岁，平均（43.46±11.51）岁; 皮肤缺损面积23～72 cm2，平均（49.71±7.18）cm2; 缺损部位： 外踝及足外侧11 例，踝前区8 例，内踝及足内侧6 例，跟腱区4 例，足跟区1 例; 合并高血压12 例，糖尿病8 例，周围血管病变3 例，吸烟7 例，具有2 个以上危险因素的6 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

患者均进行全麻。对于创面较新鲜患者给予彻底扩创、清创治疗，根据创面大小、损伤程度及有无死腔选择合适的穿支螺旋桨皮瓣；对于创面感染坏死患者给予扩创、负压封闭引流，4～5d 后再次扩创引流，待创面新鲜后，用皮瓣覆盖。

穿支螺旋桨皮瓣修复方法：小腿外侧和足跟皮瓣设计选择在同侧腓动脉外踝上穿支处，小腿内侧和足背皮瓣设计选择在同侧胫后动脉内踝上穿支处。术前，在肌间隔采用多普勒超声血流仪进行探测，于体表标记出所有穿支血管，根据穿支位置进行螺旋桨皮瓣设计。螺旋桨皮瓣的大桨设计在旋转点近端，旋转后将受区创面覆盖，螺旋桨皮瓣的小桨设计在受区创面至旋转点远端，旋转后将供区部分创面覆盖，并与足背皮神经吻合。术后给予常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，并观察皮瓣血运情况。

腓肠神经营养血管皮瓣修复方法：皮瓣中轴为外踝与跟腱中点至腘窝中点的连线，腓肠神经、小隐静脉和腓肠浅动脉形成的血管神经束为轴心线，外踝尖上3 cm 处设计为旋转点。在小腿后区根据创面大小设计大于缺损面积15%的腓肠神经营养血管皮瓣。首先切开皮瓣神经血管蒂部，找到腓肠神经及伴行的小隐静脉，皮瓣位置根据神经走向进一步调整。然后将皮瓣两侧切开，分离并游离皮瓣。腓肠神经和小隐静脉在皮瓣近心端切断并结扎，掀起深筋膜皮瓣时注意随时缝合皮下脂肪及深浅筋膜，以保证血管网完整性，向蒂部顺着神经血管束游离，形成以该神经血管束为中心的皮瓣（仅神经血管蒂与机体相连），旋转后经开放切口向受区转移。注意在取皮瓣时，腓肠神经近端另外切取腓肠神经内、外侧支（1 ～2 cm），并将内、外侧支缝成1 束，覆盖创面前，先将创面周围胫神经或腓浅神经分离出来，进行神经吻合。供区可自体移植封闭或直接缝合。

1.3 观察指标

观察两组术后皮瓣存活情况，统计微小皮瓣坏死、部分皮瓣坏死及完全坏死例数;随访6 个月，采用改良Weber标准[5]从疼痛、步态、日常活动、肿胀、踝活动范围、距下关节活动范围等6 个维度评价患者踝关节功能，总分0 ～24 分，分数越高代表踝关节功能缺陷越明显; 统计两组患者术后温度觉、触觉及供区瘢痕挛缩情况; 向所有患者发放满意度调查问卷，分为满意、一般、不满意3 个选项，问卷回收率100%，统计两组患者术后满意度，满意度=（满意例数+一般例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，进行独立样本 检验；若数据不符合正态分布，可通过数据转换为正态分布后再行独立样本 检验。计数资料用百分数表示，组间比较采用检验、Fisher 精确概率检验。等级资料采用秩和检验。检验水准降为=0.05，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣存活情况比较

穿支螺旋桨皮瓣组手术平均时间（117.28±40.37）min，神经营养血管皮瓣组手术平均时间（131.64±46.20）min，两组手术时间差异无统计学意义（＞0.05）。穿支螺旋桨皮瓣组术后皮瓣坏死发生率低于神经营养血管皮瓣组，但差异无统计学意义（＞0.05），见表1。两组术后感染各2 例，均经局部换药及抗生素治疗得以痊愈。

表1 两组皮瓣存活情况比较[n (%)]

2.2 两组术后踝关节功能比较

术后6 个月，两组在疼痛、步态、日常活动、踝活动范围及距下关节活动范围方面评分差异无统计学意义（＞0.05）；在肿胀方面，穿支螺旋桨皮瓣组评分低于神经营养血管皮瓣组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

2.3 两组术后皮瓣温度觉、触觉及瘢痕挛缩比较

术后6 个月，两组皮瓣温度觉、触觉及瘢痕挛缩比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

2.4 两组治疗后满意度比较

术后穿支螺旋桨皮瓣组满意度高于神经营养血管皮瓣组，但差异无统计学意义（＞0.05），见表4。

表2 两组术后踝关节功能比较分）

表2 两组术后踝关节功能比较分）

组别 例数 疼痛 步态 日常活动 肿胀 踝活动范围 距下关节活动范围穿支螺旋桨皮瓣组 27 1.91±0.46 1.46±0.50 1.05±0.42 1.97±0.37 0.86±0.50 0.47±0.38神经营养血管皮瓣组 30 2.07±0.52 1.64±0.53 1.13±0.44 2.89±0.34 1.14±0.87 0.56±0.41值1.225 1.315 0.700 9.783 1.468 0.857images/BZ_80_316_1204_341_1230.png值- -0.226 0.194 0.487 0.000 0.148 0.395

表3 两组术后温度觉、触觉及瘢痕挛缩比较（n）

表4 两组治疗后满意度比较[n（%）]

2.5 两组治疗典型图片

图1 皮瓣修复足踝部软组织缺损图片：A-C.穿支螺旋桨皮瓣修复术前、术后及术后6 个月;D-F.神经营养血管皮瓣修复术前、术后及术后6 个月

3 讨论

足踝部是人体负重及行走的重要部位，足底部包含致密脂肪垫结构，具有缓冲振荡、支持作用，足背皮肤较薄，皮下组织疏松，神经肌腱走行较浅表。穿透性或钝性创伤均会造成骨和软组织损伤，使皮下组织局部暴露。此外，血供变化、免疫、感染、生物力学变化等因素也会造成足踝部软组织慢性损伤。足踝部软组织缺损可采用植皮治疗，当缺损严重时，则必须进行皮瓣修复[6]。皮瓣修复原则是皮瓣存活率高、供区组织损伤小、创面修复后功能及形态良好[7]。

腓肠神经营养血管皮瓣是修复足踝部软组织缺损的经典皮瓣，腓肠神经营养血管起始于腘窝内外侧、中间皮动脉以及腓肠内外侧皮神经的营养动脉，血供丰富。腓肠神经走行伴随两条纵行血管吻合网，每条血管网都会沿途发出分支吻合于邻近筋膜血管，构成腓肠神经营养血管皮瓣解剖学基础[8]。腓肠神经营养血管皮瓣修复优点：腓肠神经营养血管皮瓣厚度适中、质地好，解剖位置浅表，走行较为固定，手术操作简单，手术时间短；静脉回流充分，血供可靠，皮瓣存活率较高，供区损伤较小；受区创面与腓肠神经皮神经吻合后可恢复皮瓣感觉功能[9]。Weng 等[10]采用腓肠神经营养血管皮瓣术修复56 例下肢软组织缺损患者，56 例皮瓣均存活，下肢形态和功能均达到满意效果。胡永福等[11]选择27 例足踝部软组织缺损为研究对象，采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，随访3 ～24 个月，皮瓣外观、色泽及质地良好，患者活动能力恢复正常。

螺旋桨皮瓣是在穿支皮瓣基础上发展而来的，与穿支皮瓣解剖学基础相似，最早由日本Hyakusoku 等[12]提出，是一种能以穿支血管蒂为轴进行180°旋转的岛状皮瓣，以穿支血管为界分为大桨（即皮瓣头部）和小桨（即皮瓣尾部），近端的大桨用于覆盖创面，远端的小桨用于闭合供区。理论上螺旋桨皮瓣可设计在任何有穿支的部位。螺旋桨皮瓣修复优点： 穿支血管解剖位置较为固定，无需进行血管吻合，手术操作简单; 对小腿主要供血动脉不造成损伤，小腿及足远端血供不受影响;可根据足踝损伤部位不同选择合适穿支皮瓣修复;大部分供区可直接缝合，对皮瓣供区影响较小[13-14]。Brunetti 等[15]采用螺旋桨皮瓣重建了40 个位于身体不同部位的缺损，结果显示皮瓣全部存活，仅4 例部分坏死，所有皮瓣均获得外形重建，认为螺旋桨皮瓣重建修复软组织缺损是一种安全的方法。刘建等[16]采用穿支蒂螺旋桨皮瓣对20例足踝部软组织缺损进行修复，结果显示，末次随访皮瓣外感及质地良好，19 例皮瓣全部存活，1 例出现部分坏死。

本研究对比两种皮瓣修复结果显示，穿支螺旋桨皮瓣组皮瓣坏死率低于腓肠神经营养血管皮瓣组，在不考虑严重并发疾病的情况下，在下肢创伤时，远端血运损伤较近端更为严重，与腓肠神经营养血管皮瓣相比，本研究设计的穿支螺旋桨皮瓣更靠近近端，所以穿支螺旋桨皮瓣术后皮瓣存活情况较好，但由于本研究纳入病例数较少，两组皮瓣坏死率比较无明显差异。术后随访6 个月，采用改良Weber 量表对患者足踝关节功能进行评价，结果发现两种皮瓣修复术后均会出现不同程度足踝关节功能损伤，这可能与足踝部为承重重要关节或关节初始损伤有关。两组Weber 量表中各维度评分除了皮瓣肿胀差异显著，其他均无明显差异，提示两种皮瓣修复在疼痛、步态、日常生活等方面主观评价相似，但穿支螺旋桨皮瓣修复后肿胀程度较轻，考虑与腓肠神经营养血管皮瓣供区脂肪较多，疤痕多呈片状，且腓肠神经营养血管皮瓣在蒂部易出现“猫耳”有关[17]，所以穿支螺旋桨皮瓣修复在外观上具有一定优势。在皮瓣温度觉、触觉及瘢痕挛缩方面，两组也未表现出差异，考虑原因在于，足踝等部位对感觉要求不高，在原有本体觉基础上恢复部分感觉足以满足日常需求，而供区瘢痕挛缩一般较低，大多数患者均能接受瘢痕带来的影响，故两组患者满意度调查显示也无明显差异。

综上所述，穿支螺旋桨皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣均是修复足踝部软组织缺损的有效方法，但穿支螺旋桨皮瓣对外观影响较小，对于中、小面积足踝部软组织缺损应优先考虑穿支螺旋桨皮瓣修复。