不同类型血管蒂胫骨皮瓣治疗四肢骨不连*
2019-09-09梁磊刘月华周明武李扬邵留影宋力
梁磊 刘月华 周明武* 李扬 邵留影 宋力
高能量创伤造成四肢骨不连同时伴有骨缺损的治疗是骨科医师面临的较为棘手的难题。骨不连可分为感染性骨不连、肥大性骨不连、萎缩性骨不连等，临床上常见的骨不连中，骨折端硬化、骨感染等在进行病灶清除后，往往伴有骨缺损。目前，对于骨不连、骨缺损的治疗主要有游离骨植骨术、骨搬运技术、膜诱导成骨技术、带血管蒂的骨移植技术、骨皮质剥离术等[1-2]。每一种骨修复技术各有优缺点及适应证，对于带血管蒂的骨移植技术，由于其抗感染及修复能力强，已被广泛应用于临床骨不连、骨缺损的治疗，其中，较常用的是带知名血管的髂骨皮瓣和腓骨皮瓣修复技术[3-4]。而以胫后动脉或其穿支为血管蒂的胫骨皮瓣修复骨缺损，临床中报道相对较少[5-6]。本文主要介绍以单纯胫后血管束为蒂的胫骨皮瓣桥式交叉转移修复骨不连以及以胫后动脉发出的单一穿支为血管蒂的胫骨皮瓣桥式交叉转移或游离移植修复骨不连的几种术式。2004 年6 月至2018 年10 月，笔者科室应用这三种术式治疗四肢骨不连患者41 例，均取得较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共41 例，其中男27 例，女14 例。年龄18 ～57岁，平均35.99 岁。其中单纯胫后血管束为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣5 例，胫后动脉穿支为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣9 例，胫后动脉穿支为蒂的游离胫骨皮瓣27 例。21 例患者为感染性骨不连，入组骨不连病例均伴有窦道形成，其中胫骨骨折后感染性骨不连15 例、掌骨创伤后感染性骨不连6 例。其余20 例为无菌性骨不连，根据骨不连的分型： 13 例为萎缩性骨不连，7 例为肥大性骨不连。入组病例萎缩性骨不连呈两断端萎缩，骨皮质不连续，断端伴骨缺损; 肥大性骨不连呈两骨折断端骨质肥大硬化，去除病骨后伴有断端骨缺损。切取胫骨瓣长度为1.0 ～8.0 cm，切取皮瓣面积为2.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×25.0 cm。
1.2 手术方法
患者麻醉成功后，患肢及设计胫骨皮瓣侧肢体上气囊止血带，首先对病变骨及周围组织进行处理，即咬除骨不连断端硬化的硬化骨，对于感染性骨不连进行慢性骨髓炎病灶及周围炎性组织彻底切除，打通骨髓腔，使两断端形成相对新鲜的创面，根据创面扩创后骨及皮肤软组织缺损情况，设计并切取胫骨皮瓣。三种胫骨皮瓣的切除可参照周明武等[5]获取游离胫后动脉穿支蒂嵌合组织瓣的方法，即在设计胫骨皮瓣侧肢体，术前用超声多普勒血流探测仪探测并标记出胫后动脉穿支的穿出点，以内踝后缘和跟腱连线的中点与胫骨内髁的连线为骨皮瓣的轴线，骨皮瓣下界至内踝上缘，上界至髌骨下缘，前、后缘分别至前、后正中线，骨皮瓣的大小须根据创面缺损部位及范围设计并标记。沿设计线前缘逐层切开皮肤、皮下组织至深筋膜层，并向后侧分离皮瓣，遇见胫后动脉穿支时予以保护，接着沿此穿支血管逆行解剖至源血管胫后动脉，在解剖的过程中注意保护汇合支血管。在胫后动脉穿支血管分离的过程中，注意寻找一种穿支血管分别发出次级骨膜支血管、次级肌支血管及次级皮支血管，这种类型的穿支血管即是切取胫后动脉穿支为蒂的桥式转移胫骨皮瓣和胫后动脉穿支为蒂的游离胫骨皮瓣的基础。随后，根据骨缺损、皮肤缺损及皮肤桥的大小分别切除骨瓣及皮瓣。松止血带，当切取单纯胫后动脉为蒂的桥式转移胫骨皮瓣时，夹闭胫后动脉近端，确保足部血运可靠，另外两种组织瓣在桥式转移或断蒂之前确定骨瓣、皮瓣各自血运良好后，方可进行转移或断蒂游离。最后，胫骨皮瓣移植受区后，骨瓣直接嵌入骨缺损处，应用螺钉、钢板或克氏针固定；若携带有肌瓣直接填塞死腔；骨膜环形包扎骨不连、骨缺损处，适当缝合固定；单纯胫后血管束桥需用刃厚皮片植皮包裹。
1.3 术后处理
术后对于游离骨皮瓣，患肢制动1 周，14 d 后拆线；对于桥式转移胫骨皮瓣，双下肢制动1 个月后行断蒂手术。术后常规换药、抗痉挛、抗感染、活血化瘀等对症支持治疗。术后根据复查的X 线片情况决定下肢或手部完全负重的时间。对于游离骨皮瓣出院后当时及桥式转移胫骨皮瓣断蒂前分别复查X 线片，所有骨皮瓣出院后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月分别复查X 线片，直至骨质愈合，且均进行随访。
2 结果
本组41 例胫骨皮瓣全部成活，供区创面愈合良好。术后随访3 ～24 个月，骨不连、骨缺损修复后，骨愈合良好，3 ～8 个月骨折线消失。皮瓣外形、质地、弹性好，其中，27 例皮瓣与修复区周围组织基本相平，另外14 例有不同程度臃肿，经二期去脂整形手术后，也与周围组织平齐。19例掌骨或指骨骨不连的患者，术后按照中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准中TAM 系统评定法进行关节功能评定[7]：优11 例，良6 例，可2 例。22 例胫骨骨不连的患者，术后恢复负重行走功能。
典型病例1： 患者，女，28 岁。车祸伤致左胫腓骨开放性粉碎性骨折，先后行左胫腓骨骨折钢板内固定及外固定手术。术前左胫腓骨X 线片示：左胫骨骨不连伴骨缺损（见图1A）。术中切取健侧小腿单纯胫后血管束为蒂穿桥式转移胫骨皮瓣，骨瓣大小为6.0cm×2.5 cm，皮瓣大小为5.0cm×11.0cm（见图1B）。胫骨皮瓣骨瓣紧贴胫骨内侧骨不连、骨缺损处，并用携带的骨膜包裹，然后应用螺钉及外固定架固定（见图1C）。术后22 个月复查X线片示内固定已取，骨折愈合良好（见图1D）。
图1 A.术前X 线片：胫骨骨不连;B.解剖单纯胫后血管束为蒂的胫骨皮瓣;C.术后1 个月X 线片：骨瓣固定良好;D.术后22 个月X 线片：骨折愈合良好
典型病例2：患者，男，50 岁。重物砸伤致左胫腓骨上段粉碎性骨折，先后行胫骨骨折钢板内固定及外固定手术。术前左胫骨X 线片示：左胫骨骨不连伴骨缺损（见图2A）。术中切取健侧小腿胫后动脉穿支蒂桥式转移胫骨皮瓣，骨瓣大小为3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，皮瓣大小为8.0 cm×25.0 cm（见图2B）。胫骨皮瓣骨瓣横向插入胫骨骨不连、骨缺损处，并用携带的骨膜包裹，然后上外固定架固定（见图2C）。术后2 个月复查X 线片示：骨折周围有大量骨痂生长、骨折线模糊（见图2D）。
图2 A.术前X 线片示骨不连;B.切取胫后动脉穿支蒂胫骨瓣及皮瓣;C.胫骨皮瓣桥式转移修复受区骨不连;D.术后2 个月X 线片示骨折线模糊
典型病例3：患者，男，37 岁。砸伤致右手第二掌骨粉碎性骨折，外院行微型钢板内固定术。入院复查X 线片示：右手第二掌骨骨不连（见图3A）。于患者左小腿内侧切取胫后动脉穿支为蒂游离胫骨皮瓣，骨瓣大小为3.0 cm×1.5 cm，皮瓣大小为3.0 cm×2.0 cm（见图3B）。胫骨皮瓣骨条嵌插入右手第二掌骨不连、骨缺损处，然后用7 孔钢板固定（见图3C）。术后3 个月复查X 线片示： 掌骨骨折线模糊（见图3D）。
图3 A. 术前X 线片示掌骨骨缺损、骨不连;B.切取胫后动脉穿支蒂胫骨瓣及皮瓣;C.胫骨皮瓣移植修复骨不连、骨缺损; D. 术后3 个月X 线片示骨折线模糊
3 讨论
3.1 骨皮瓣治疗骨不连的现状
随着“穿支皮瓣”概念被提出并广泛应用于临床以来，单一组织瓣已不能够满足复合组织缺损的修复要求，随之出现了复合组织瓣[8-9]。临床中以腓动脉为蒂的腓骨皮瓣、旋髂浅或旋髂深为蒂的髂骨皮瓣移植修复骨不连、骨缺损的临床报道较多。由于胫骨是下肢的主要承重骨，一般不主张作为移植骨来源，所以胫骨皮瓣移植修复复合组织缺损相对少见。而小腿内侧皮瓣质地好、供区相对隐蔽，以及胫骨获取量大、骨膜厚且血供丰富，同时血管蒂相对较浅、易于解剖分离。因此，临床中也有作为胫骨、掌骨等骨不连伴复合组织缺损修复[5,10]。任飞等[10]成功应用游离胫后动脉为蒂的胫骨皮瓣移植修复小腿复合组织缺损，其中取胫骨最长为12 cm，同时认为移植骨横截面不超过1/2 胫骨体时是安全的。周明武等[5]采用游离胫后动脉穿支蒂嵌合组织瓣移植修复四肢骨不连伴复合组织缺损，术后随访取得很好的治疗效果，均证实部分胫骨作为移植骨的可行性。本文主要介绍3 种切取部分胫骨作为供骨的复合组织瓣，即单纯胫后血管束为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣修复骨不连、胫后动脉穿支为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣修复骨不连和胫后动脉穿支为蒂的胫骨皮瓣游离移植修复骨不连。
3.2 胫骨皮瓣的解剖学特点
胫骨的内侧面骨膜血供相对丰富，上段胫骨骨膜血供有膝下内侧动脉和隐动脉的骨膜分支血管，中、下段胫骨骨膜血供主要来自胫后动脉分支血管。胫后动脉通常有2 ～7 支穿支血管，大多数穿支血管从小腿中下2/3 范围内发出[6,11-12]。小腿中、上段穿支数相对较少，但直径较大，行程长，而中、下段穿支血管数量较多且较表浅，但行程短，这些穿支血管在胫骨内侧面形成了复杂的血管网[12-13]。这些穿支血管中，小腿中、上段胫后动脉穿支血管适合切取游离的穿支为蒂的胫骨皮瓣，小腿中、下段穿支血管适合切取桥式交叉转移胫骨皮瓣。
3.3 单纯胫后血管束为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣修复骨不连
胫后动脉作为血管蒂进行皮瓣或复合组织瓣桥式转移修复创面的临床报道较多，其最大的优点是皮瓣切取面积大、质地好，同时不需要吻合血管，且术后组织瓣成活率高。临床工作中，以胫后动脉携带部分皮岛为血管蒂进行桥式交叉及顺或逆形跨区转移修复创面报道较多，而以单纯的胫后血管束为血管蒂进行桥式交叉转移修复创面鲜见相关报道[6]。
当遇到肢体严重受伤的患者，可能有血管损伤，造成血管阻塞或血管壁炎症变性，或伤肢的皮肤质量差伴有瘢痕和炎症细胞浸润，以及其他原因导致的带血管蒂游离骨（皮）瓣不能移植用于修复骨不连、骨缺损时，桥式交叉胫骨皮瓣是一种很好的手术选择方法。目前，临床报道较多的是健侧胫后血管束为血管蒂的桥式交叉胫骨皮瓣或借用健侧胫后血管束供血携带游离复合组织瓣绝大多数都需要在健侧供区和患肢受区之间形成一个皮肤桥，胫后血管束包含其中，这就需要在健侧肢体上切取较大面积的皮瓣，造成供区创面不能直接缝合的，需要用中厚皮片将其闭合，这对患者会造成更大的创伤。笔者利用健侧单纯的胫后血管束为血管桥的胫骨皮瓣进行桥式交叉转移修复患侧骨及皮肤软组织缺损5 例，组织瓣供区只需切取受区需要组织瓣大小，不需切取皮肤桥，减少了健侧小腿供区的损伤且二期断蒂手术简单，术后均取得很好的治疗效果。但是对于单纯的胫后血管束，需要应用刃厚皮片植皮包裹血管束。除此之外，该手术方法不需解剖患肢血管，避免了因手术创伤影响患肢血液循环。
3.4 胫后动脉穿支为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣修复骨不连
当碰见上述严重创伤的患者，虽然采用健侧单纯胫后动脉束为血管桥的胫骨皮瓣桥式转移修复患侧骨及皮肤软组织缺损能达到很好的修复效果，但其需要牺牲健侧小腿一条主干血管胫后动脉，由于胫后动脉是小腿及足部主要供血血管，对患有周围血管疾病、糖尿病或特殊作业患者毫无疑问将会造成巨大的损伤，此外牺牲胫后动脉的患者到了寒冷的季节也会感到小腿以下发冷。为了克服这一缺点，笔者在临床工作中，对小腿内侧胫后动脉中上段穿支进行了研究，发现胫后动脉在小腿中上段发出的部分穿支蒂部较长且具有二级分支，可携带骨瓣，以此类穿支为蒂设计胫后动脉发出的单一穿支同时携带部分皮岛为血供的胫骨皮瓣桥式交叉转移修复患侧骨不连、骨缺损。临床中，笔者应用9 例此类皮瓣，术后均取得很好的治疗效果。
3.5 胫后动脉穿支为蒂的胫骨皮瓣游离移植修复骨不连
随着显微外科技术的不断进步，采用同一血管蒂同时携带多种组织类型的复合组织瓣已被广泛应用于骨、肌腱、皮肤等复合组织缺损的修复[14-15]。目前，临床中应用的游离复合组织瓣，绝大多数仍然是以知名血管为蒂进行游离移植的[15-16]。而以胫后动脉在小腿中上段发出的单一穿支为源血管，其次级分支分别携带不同的组织类型，临床中除笔者研究组报道外鲜见相关文献报道[5,17]。这种穿支蒂复合组织瓣不牺牲主干血管，但不适宜大段骨缺损及皮肤软组织缺损的修复。笔者应用胫后动脉穿支为蒂的胫骨皮瓣游离移植修复四肢骨不连27 例，术后均取得较为理想的治疗效果。
