应用微信平台对早期糖尿病肾病患者健康管理的效果评价

李银平， 林娜， 李文， 秦俭

糖尿病损害血管，随着病程的延长，大多数糖尿病患者逐渐出现大血管和微血管病变，其中糖尿病肾病(diabetic nephropathies，DN)是最主要的微血管并发症，并可进展为终末期肾病，此时血液透析或肾移植等肾脏替代治疗是其仅有的治疗途径[1]，对患者的健康水平和生活质量造成了严重的影响。在我国糖尿病患病率快速增长的背景下，探索糖尿病患者新的综合管理模式，指导患者改善生活方式、建立DN患者良好的自我管理行为，可以延缓DN的发生和发展，对于改善糖尿病肾病患者的预后和生活质量具有重要意义[2]。为了进一步加强糖尿病肾病患者的综合管理，延缓糖尿病并发症的发展、改善糖尿病患者生活质量，本研究探索新的健康管理模式，运用微信平台与DN患者进行信息互动，分析新型健康管理模式的可行性和干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2015年2月—2016年4月连续入组北京市某三甲医院肾内科就诊的DN患者165例为研究对象。入选标准：①年龄≥18岁；②符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准[3]；③随机尿蛋白阴性、随机ACR(免疫比浊法)在30～300 μg/mg之间，符合早期糖尿病肾病标准[1]；④具备一定文化素质或经过培训，能够独立应用微信软件；⑤患者经充分告知研究内容并书面签署同意书。排除标准：①有影响沟通及使用智能手机的认知或精神障碍；②患有不稳定的心脏疾病、活动性肝病等；③罹患恶性肿瘤。所有入组患者经随机数字表法分配至观察组(82例)和对照组(83例)，两组年龄、性别、受教育程度等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法入组时收集患者的一般资料，包括年龄、性别、身高、体重、受教育程度、婚姻状况、尿微量白蛋白/肌酐(ACR)、血脂四项、空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)等。对照组由专科医生继续常规门诊治疗，给予标准综合管理建议，包括饮食指导、体育锻炼方案、口服降糖药及胰岛素治疗、监测血糖时间与频度等。观察组在常规标准指导基础上，加入到本研究专用微信群，群内医务指导人员有3名肾内科医师、6名经统一培训的健康教育护士、2名营养科医师。由医务指导人员每周在群内发布2～4篇DN防治与管理建议文本，指导患者管理饮食与体育锻炼，宣讲糖尿病并发症的防治及护理，给出血糖和尿蛋白监测方法和频度建议，医疗指导人员分组轮流在微信平台内与患者及时互动。两组患者均干预12个月。

1.2.2 效果评价干预12个月后，采用指标检测和量表评价两种方式对干预效果进行评价。检测指标包括：ACR、FPG、2hPG、HbA1c、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、尿蛋白、血糖，本研究以低血糖(随机、空腹或餐后血糖≤3.9 mmoL/L，伴或不伴有低血糖相关症状[4])作为血糖管理不良事件指标。观察患者干预前后各指标变化，并比较两组患者各指标的差异及低血糖的发生率。

应用糖尿病自我管理行为量表(summary of diabetes self-care activities，SDSCA)对两组患者进行评分[5]，SDSCA量表包括11个条目，涵盖4个饮食项目、2个运动锻炼项目、2个血糖监测项目、2个足部护理项目和1个药物项目，总分在0～28分，按分数将自我管理行为分为3级：总分>23分为好，17～23为一般，<16分为差。比较两组SDSCA评分的差异。

1.3 统计学方法

统计分析使用SPSS 19.0统计软件进行，以均数±标准差表示计量资料，以例数和百分比表示计数资料，两组间比较采用独立样本t检验和卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院情况比较

入组基线两组患者的年龄、性别构成、受教育程度、ACR、血脂、FPG、2hPG、HbA1c差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。见表1。

2.2 干预前后两组各研究指标的比较

两组患者干预前后各指标的比较显示，除ACR外，两组其余指标均较干预前明显下降(P<0.05)，对照组干预后ACR指标明显升高(P>0.05)，而观察组ACR干预前后变化不明显。见表2。

表1 两组患者基线情况比较

表2 干预前后两组患者临床指标的比较

2.3 干预后两组患者临床研究指标和效果评价的比较

对干预12个月后两组各指标进行比较，微信平台指导的观察组各血糖管理指标水平(FPG、2hPG、HbA1c)、ACR和血脂水平更低，SDSCA评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组尿蛋白阳性率显著低于对照组(P=0.017)；而两组的低血糖发生率差异无统计学意义(P=0.771)。见表3。

表3 干预后两组患者临床研究指标和效果评价的比较

3 讨论

糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏微血管损害并发症，难以治愈，出现后常呈进行性发展。改善生活方式和自我综合管理对延缓DN的进展有益，专业的饮食运动建议和治疗监测指导对糖尿病患者DN的防治具有关键作用[6]。当前DN防治的健康教育多在门诊就诊或住院期间，医护人员发放资料和当面宣讲是主要模式，易受限于时间和场地，患者在短时间内的听课也难以取得理想效果。而对于那些工作繁忙的患者和行动不便的老年人，难以做到规律的随访就诊和面对面接受健康教育。在此背景下，需要探索新的健康管理模式，以方便、广泛可及性的平台对这部分患者进行高质量和及时的干预，纠正其错误观念，强化其行为改善意识，有助于更好的血糖控制，预防血管病变的发生与进展，维持高水平的生活质量[7]。

随着智能手机的普及和无线网络的广覆盖，微信成为近年国人中普及的即时通讯工具，也成为方便快捷的获取图片、文字和音视频信息的最常用途径，包括老年人在内的不同文化层次人群均可使用。通过该平台，糖尿病患者可主动接受DN防治相关的知识和信息[8]。本研究借助手机微信平台建立医-患互动微信群，由经过培训的专业医务人员组成健康管理指导小组对DN患者进行高频次的健康管理，在饮食、运动、戒烟和控制体重等方面给与反复指导，提醒患者做适时地血糖及相关项目检测，根据检测结果及时对运动方案和饮食结构做出调整。本研究在12个月的随访中发现，与传统管理组相比，观察组血糖管理指标、血脂和ACR情况均有更好结果，这与陈志雄等[9]研究结果一致。专业医护管理小组通过微信群更高频次的发送健康管理信息，对于DN患者来说，可增强健康指导信息的时效性，强化建立和改善健康生活习惯，取得更好的血糖和血脂等控制效果。同时，患者在慢病管控和治疗过程中有了问题可以随时提问，排班在线的专业医务人员及时给予专业的指导，患者之间互相借鉴，促进了医-患、患-患之间的交流，使得不同患者同时获得共性问题的答案，提高医生的宣教与管理效率的同时，也提高了患者自我管理能力。

低血糖是合并肾脏损害和心血管病的糖尿病患者需要尽可能避免的情况，当发生低血糖时，除了相关症状导致患者的不适外，对于靶器官的功能甚至是结构均有明显损害。在不适宜的饮食控制和过度运动时，尤其是降糖药物未能做相应调整时，就可出现低血糖的发生，这会影响患者降糖治疗的依从性[10]，进而影响对DN进展的防治。本研究中，为避免低血糖的发生，微信平台在健康指导过程中常常提醒患者规律饮食和正确用药，结果发现，观察组低血糖的发生率略低于对照组，尽管差异无统计学意义，但这一趋势在一定程度上也反映了应用微信平台的指导对DN患者更好控制血糖的有益作用。糖尿病自我管理行为有多种量表可以使用，其中SDSCA量表在国际上和国内应用较多，其包含11个条目，涉及6个维度的管理，具有较好的信度和效度[11]。本研究中，12个月后微信平台干预组的SDSCA评分明显高于传统管理组，自我管理行为能力更强，这与其他研究结果一致[12]，说明微信平台能够明显提高DN患者的自我管理能力，能够更好地控制血糖，降低血脂，延缓DN的进展，以有效改善糖尿病肾病患者的生活质量。

综上所述，应用微信平台对DN患者进行健康管理取得了显著成效，适用于对DN患者健康管理的广泛推广。同时，微信平台取得显著成效的关键在于建立完善的管理小组，每位小组成员需要及时登陆微信平台，回答并有效解决患者提出的各种问题，这将对健康管理小组的医生、护士甚至是营养师和运动指导师等时间和精力投入提出了更高要求，但通过此种有效的DN健康教育管理模式，可以更好地为广大糖尿病和DN患者服务，进而带来预防和延缓DN进展的良好效益。