主动脉内球囊反搏在高危冠状动脉旁路移植患者应用时机的探讨

王坡 王丕杉 金琪琳 师闯 房磊 曹向戎

非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)因创伤小、术后患者恢复快等优点，已广泛应用于临床。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是一种可减轻心脏后负荷，改善冠状动脉供血，使循环稳定的心脏辅助装置，可有效提高患者行 OPCAB 的成功率[1]。目前多数患者在术中出现循环不稳定、术后出现低心排时置入IABP 辅助治疗，对于高危冠心病患者术前预防性应用IABP 效果及安全性尚未明确，且未在临床中广泛应用。本文回顾性分析本中心心外科 2015年1月至 2018年8月，78 例应用 IABP 的OPCAB 病例，探讨高危冠心病患者行OPCAB 术前预防性应用IABP 的安全性及对患者围手术期的影响。

资料与方法

1.病例选择 回顾性分析2016年1月至2018年8月，本中心心外科78 例高危冠心病行CABG 且应用IABP 患者的临床资料，其中男性44 例，女性34 例，平均年龄(66.8±6.7)岁，术前冠状动脉造影提示左主干 42 例(53.8%)，3 支病变 72 例(92.3%)，术前难治性心绞痛38 例(48.7%)，急性心肌梗病史20 例(25.6%)，术前NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级30 例(38.5%)，术前LVEF≤40% 患者26 例(33.3%)。依据 IABP 置入时机分为预防应用组和紧急置入组，分别为42 例(53.8%)和36例(46.2%)。

高危冠心病患者定义[2]为：①冠状动脉左主干狭窄≥90%或3 支病变狭窄≥90%；②药物难以控制的不稳定型心绞痛；③LVEF ≤40%，或NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；④合并急性心肌梗死。

2.IABP 的应用指征及管理 (1)IABP 应用指征：符合2 项及以上者给予术前预防性应用IABP：①冠状动脉病变严重，冠状动脉左主干狭窄≥90%或3 支病变狭窄≥90%；②药物难以控制的不稳定型心绞痛；③LVEF≤40%，或NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；④合并急性心肌梗死。OPCAB 术中术后紧急置入指征：对于CABG 过程中出现恶性心律失常或循环不稳定者，主张术中早期应用IABP；对于术后出现CABG 并发症如低心排综合征、围手术期心肌梗死和心律失常者，或CABG 术后末梢循环差、尿少、静脉压力增高或多巴胺剂量超过10 μL·min-1·kg-1者，主张早期应用 IABP。

(2)IABP 的管理：根据患者身高选取34cc 或40cc 无壳球囊导管，术前常规完善双下肢动脉超声，选取相对粗的一侧股动脉进行置管，常规应用肝素抗凝，每 2 h 检测 1 次激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood，ACT)，维持ACT 在 160 ～ 180 s 之间，ACT 不达标时追加肝素。在应用IABP 期间对两组患者血常规、下肢供血情况、穿刺点、血压心率进行严密监测，如患者循环稳定，无严重心律失常，尿量满意，呼吸机已撤除，血气分析结果正常，将反博频率逐渐减少，先减为1 ∶2 或1 ∶3，观察 30 min，患者病情无反复、循环稳定将反博停止。

(3)两组观察指标：在院期间观察两组患者使用 IABP 时间、ICU 时间、术后住院天数、IABP 相关并发症、病死率等指标，并进行统计分析。其中IABP 并发症包括①穿刺点出血＞30 mL，血肿＞5 cm×5cm；②下肢缺血：置管侧皮温较对侧明显减低，并且出现明显花斑及动脉搏动难触及；③监测PLT＜50×109/L。

3.随访 对两组存活出院患者进行为期30 d的随访，统计其病死率及并发症发生情况。

4.统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以频数及百分数表示，组间比较用χ2检验或Fisher’s 精确法。Logistic 回归分析危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者一般临床资料比较 预防应用组男性 24 例、女性 18 例，年龄 58 ～ 79 岁，平均(68.6±6.3)岁；术前冠状动脉造影提示左主干狭窄28 例(66.7%)，3 支病变 40 例(95.2%)，术前难治性心绞痛22 例(52.4%)，急性心肌梗死12 例(28.6%)，术前 NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 18 例(42.9%)，术前 LVEF≤40% 患者 14 例(33.3%)。术中术后置入组男性20 例、女性16 例，年龄50 ～77岁，平均(64.7±6.9)岁；术前冠状动脉造影提示左主干狭窄 14 例(38.9%)，3 支病变 32 例(88.9%)，术前难治性心绞痛16 例(44.4%)，急性心肌梗死8例(22.2%)，术前NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级12例 (33.3%)，术 前 LVEF ≤ 40% 患 者 10 例(27.8%)。经比较两组患者的年龄、性别、既往病史、冠状动脉病变严重性、心功能等，差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者一般临床资料比较[，n(%)]

表1 两组患者一般临床资料比较[，n(%)]

项目 预防应用组(n=42)紧急置入组(n=36) P 值年龄/岁 66.8±6.7 64.7±6.9 0.691男性 24(57.1) 20(55.6) 0.762吸烟 20(47.6) 19(52.8) 0.685糖尿病 25(59.5) 24(66.7) 0.457高血压 31(73.8) 28(77.8) 0.644高脂血症 35(83.3) 31(86.1) 0.596左主干病变 28(66.7) 14(38.9) 0.071 3 支病变 40(95.2) 32(88.9) 0.273 LVEF≤40% 14(33.3) 10(27.8) 0.325 NYHA 分级≥Ⅲ级 18(42.9) 12(33.3) 0.174心肌梗死 12(28.6) 8(22.2) 0.331

2.两组围手术期指标比较 术中两组患者旁路移植血管数，差异无统计学意义(P ＞0.05)，术前应用组与术中术后置入组比较：IABP 运转时间(38.8±9.8)vs.(60.6±7.9)h，术后呼吸机辅助时间 (15.8±3.1)vs.(47.7±10.2)h，ICU 监护时间 (3.2±1.2)vs.(4.6±1.5)h，术后住院时间(12.3±1.6)vs.(15.7±1.6)d 均有不同程度缩短，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者围手术期相关指标比较()

表2 两组患者围手术期相关指标比较()

项目 预防应用组(n=42)紧急置入组(n=36) P 值旁路移植数目 3.9±0.8 4.1±0.7 0.23 IABP 时间/h 38.8±9.8 60.6±7.9 0.00呼吸机时间/h 15.8±3.1 47.7±10.2 0.01 ICU 时间/h 3.2±1.2 4.6±1.5 0.03术后住院天数/d 12.3±1.6 15.7±1.6 0.04

3.两组术后并发症发生率比较 预防应用组IABP 并发症共9 例(21.4%)，其中下肢缺血 2 例(4.8%)，穿刺点出血或血肿 3 例(7.1%)，PLT 减少4 例(9.5%)；紧急置入组并发症共10 例(27.8%)，其中穿刺点出血或血肿4 例(11.1%)，下肢缺血3例(8.3%)，PLT 减少 3 例(8.3%)，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 两组患者IABP 并发症比较[n(%)]

4.随访 对两组患者进行为期30 d 的随访，并进行死亡的危险因素Logistic 回归分析：将78 例患者一般资料，包括年龄、性别比例、既往病史、冠心病危险因素、冠状动脉病变程度、心功能等指标做患者术后30 d 病死率的 Logistic 回归分析结果表明，再次置入IABP 为术后30 d 病死率的危险因素(OR=3.26，93%CI：1.36～4.83，P=0.02)。

预防应用组死亡2 例(4.8%)，紧急置入组死亡5 例(13.9%)，Kaplan-Meier 生存分析显示，两组比较病死率预防应用组低于紧急置入组，差异有统计学意义(P＜0.05，图1)。

图1 两组患者Kaplan-Meier 生存分析

讨 论

IABP 作为CABG 治疗冠心病的辅助循环装置，其增加大脑及冠状动脉血流灌注、降低心脏后负荷、增加心输出量[3]的作用可改善心源性休克患者的冠状动脉和外周循环的血流灌注。临床研究证实术前应用IABP 可减轻心肌非坏死区的重塑和扩大，并且可以改善脑、肾等重要器官的血流灌注[4-5]。因此，IABP 的预防性应用有可能改善高危冠心病患者围手术期的心肌损缺血再灌注损伤，改善患者心功能。

一些临床试验和研究发现[6-7]，术前预防性应用IABP 可以明显改善高危心脏外科手术患者的预后。研究发现术前预防性置入IABP 组的30 d 病死率明显降低[8]。在 IABP-SHOCK II 研究的最终随访发现，IABP 预防性置入和术后置入对病死率无显著影响[9]。本研究中患者为高危冠心病患者，预防组较紧急置入组病情重，通过研究我们发现对高危CABG 患者术前预防置入IABP 的治疗效果较为明显，不仅可降低IABP 使用时间、呼吸机支持时间和住院时间，而且对术后30 d 的病死率有显著影响。目前，大多数研究中对术前IABP 置入指征的把握主要还是根据外科医生的临床经验[10]。我们经过本研究得出的经验是：高危冠心病患者需行CABG术时，如果患者符合2 项及以上高危标准，建议术前预防性应用IABP。

IABP 作为有创操作，存在下肢缺血、穿刺点出血血肿、血小板减少等并发症风险，在国内多用于临时急救措施。临床研究证实，该置入方式具有一定的有效性，但是患者的病死率较高(12.6%)[11]。近期研究[12-14]表明，高危患者术前预防性置入IABP可降低病死率、能有效治疗急性左心功能不全和冠状动脉旁路移植术后低心排综合征，并且并发症发生率无明显差别。结合我们的研究，术前预防组较术中、术后紧急置入组并发症发生率无明显差别，并可明显降低术后30 d 患者病死率，说明预防性应用IABP 是安全有效的。通过临床实践我们总结减少IABP 并发症的经验：术前完善下肢动脉超声，IABP置入时选择血管条件好的一侧穿刺，尽量选用无鞘气囊导管，置入IABP 后穿刺点给予适当加压包扎，注意观察下肢颜色及动脉搏动情况，循环稳定心功能好转时及时撤除IABP。

患者再次置入IABP 多表示病情恶化，心功能差，循环不稳定，IABP 置入时间和住院时间延长，提示预后差。本研究中，5 例(6.4%)患者撤除IABP后因病情加重再次置入IABP，其中4 例患者在术后30 天内死亡。Logistic 回归分析结果也表明，术后再次置入IABP 会增加患者死亡风险。Ding 等[15]研究结果显示IABP 置入时机是影响预后的危险因素，通过研究发现IABP 置入时机与预后相关，与上述研究结果一致，故再次置入 IABP 是高危OPCABG 患者短期死亡的危险因素。

本研究结果表明，术前预防性应用IABP 对高危OPCAB 患者是安全有效的，与紧急置入相比，其能够降低术后30 d 患者病死率，缩短IABP 时间、术后呼吸机时间、ICU 时间、术后住院时间，再次置入IABP 是患者术后死亡的危险因素。由于我们的研究为单中心回顾性研究，病例数较少，因此需要更多的临床大样本前瞻性研究进一步证实预防性应用IABP 的临床获益。