结构化干预模式在减少动脉采血引起的并发症中的应用

刘永霞 胡素容(通讯作者) 王英

614000四川省乐山市市中区人民医院ICU，四川 乐山

随着现代医学的发展，动脉血气分析已普遍应用于临床，为判断缺氧、酸碱平衡紊乱、检测肺功能提供了可靠的资料[1]。采集动脉血进行检验已成为ICU护士每天都要完成的基础护理操作。常用的动脉采血部位有腹股沟股动脉、足背动脉、肱动脉及桡动脉，这些部位的动脉与静脉相比管壁厚，平滑肌较发达，弹力纤维多，具有舒张性和一定的弹性，位置比较深，被皮肤和筋膜覆盖等。由于穿刺部位较少，抢救危重患者时存在反复穿刺同一部位动脉的情况。动脉穿刺常为盲穿，穿刺后按压缺乏准确性。在临床上，动脉采血后出现局部瘀斑、局部血肿、神经损伤、假性动脉瘤等并发症并不少见。有资料显示动脉抽血后10%～20%的患者会出现皮下瘀斑和血肿[2]，0～5%的患者会发生假性动脉瘤[3]。还有报道动脉采血引起桡神经损伤、动脉痉挛、穿刺口大出血等并发症发生。这些并发症轻者给患者带来痛苦，重者致残或危及生命。为减少动脉采血并发症发生，本研究采用结构化的护理流程，有效地减少了相关并发症的发生，现报告如下。

资料与方法

2018年5-6月收治ICU 需要进行动脉采血的患者114 例作为对照组，男71例，女43 例，平均年龄62.6 岁；共穿刺545 例次；每例穿刺1～24 次，平均4.78次。2018年7-8月收治ICU 需要动脉采血的患者111 例作为观察组，男60 例，女51例，平均年龄65.47岁；共穿刺522例次，每例穿刺1～29 次，平均4.70次。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：⑴对照组按照四川省护理质控中心下发的《动脉穿刺采血操作流程》进行操作。⑵观察组采用结构化干预模式进行管理。①成立结构化专培小组：培训者由护士长和两名专科护士组成；培训对象为科室所有护士和新进护士；培训内容包括动脉采血的并发症及处理、动脉采血流程，采用多媒体教学，运用图片及视频更加形象显示肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的解剖特点，进针角度、穿刺点按压方法，以及动脉血气穿刺之前的ALLEN 实验评估。培训后进行理论和操作考核。在实际操作中进行指导。②科室通过查阅相关文献、组织静脉治疗专科护士讨论制定《动脉穿刺采血结构化操作流程》《动脉血气采集部位记录表》。③强化评估及评价：a.抽血前评估：评估内容包括患者病情、血小板数量、凝血酶原时间，然后查看科室制定的《动脉血气采集部位记录表》，登记表项目包括患者基本信息、采集时间、采血部位、采血后压迫时间、0.5 h 后观察、操作者签名，ALLEN 实验评估。b.抽血后评价：实施“穿刺0.5 h 后再评价”，主要观察局部有无出血、瘀斑、血肿，肢端皮肤感觉及运动。若发生疼痛、青紫、血肿，及时采取处理措施并上报专业组长以及护士长；如出现穿刺肢体肢端皮肤发白，肢端感觉异常等还应报告医生。将穿刺点皮肤情况作为交接班的内容。④优化按压方法：完成采血后采用小方纱按压或纽扣式压迫带按压，选用小方纱按压时，将6 cm×6 cm 方纱对折2 次，3 指(即是示指、中指、无名指)垂直于血管方向横压，按压5～10 min后松开观察穿刺点情况[4]。腕部、肱部、足背部可采用纽扣式压迫带压迫30～60 min，使用纽扣式压脉带者采用闹钟提醒解除压迫，避免长期压迫导致的意外发生[5]。如果患者正在接受抗凝药物治疗或凝血时间较长的，应延长按压时间直至止血。

观察指标：两组均在采血0.5 h 后观察。并发症的判定标准：①瘀斑：局部皮肤青紫或黄褐色，直径＞5 mm。②血肿：穿刺处皮肤呈红色或红紫色，伴有皮肤显著隆起。③假性动脉瘤：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，通过B 超检查确诊[6]。④血栓：穿刺端肢体疼痛无力、穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，穿刺处动脉搏动减弱或消失。通过B超确诊。

表1 两组动脉穿刺并发症情况比较[n(%)]

统计学方法：采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

观察组实施结构干预模式进行动脉采血管理后，动脉穿刺引起的瘀斑发生率由7.71%降到0.95%，血肿发生率由1.46%降到0%，无假性动脉瘤和血栓发生，见表1。

讨 论

由于动脉部位深、压力大，紧邻静脉和神经，动脉采血难度高、风险大，技术培训要求从严、从准。采血一次成功率最重要的是要求护理操作技术精准[7]。通过建立结构干预模式，成立结构化的专培小组对科室护士及新入科的护士进行规范化培训考核，并人人过关。强化了护士的专业知识，提高采血技能，提升了穿刺成功率，减少了反复穿刺血管带来的血管壁损伤及并发症的发生。制定的《动脉穿刺采血结构化操作流程》，强化穿刺评估及穿刺后评价，减少了穿刺的盲目性。对有凝血功能异常的患者，延长按压时间。

动脉采血是ICU 护士每天都要完成的基础护理操作。本研究结果表明，通过优化流程和管理，可以减少相关并发症，避免给患者增加痛苦，改善患者就医体验，减少医患纠纷。