早期集束化功能锻炼管理对ICU获得性肌无力患者功能恢复的影响
2019-09-05徐海红
徐海红
(浙江省人民医院天台分院 浙江 台州 317200)
随着医学技术的发展, ICU生存患者的功能状态及生存质量越来越引起关注。ICU获得性肌无力(ICUAW)是危重症患者常见的并发症,早期康复治疗被认为是较为有效的预防ICUAW的措施,但在我国ICU患者中的开展并不普遍[1];即使有些已经开展,但对于如何早期运动及保证运动的安全性和有效性仍在讨论中[2]。我科自2016年1月对部分危重病人实施早期集束化功能锻炼管理,取得较好效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究符合医学伦理学标准,所有处置方法均取得病人及家属知情同意。选择2016年1月—2018年12月入住我院ICU,并预计需要接受治疗72h以上、需要机械通气患者120例,病人意识清醒、合作,血流动力学相对稳定,APACHE评分>10分。排除标准:急性心肌梗死及脑梗死早期、颅内压增高、高位截瘫、骨盆骨折、肢体残疾或丧失;既往合并明确周围运动神经系统异常、双侧大脑半球或脑干病变;接受重要的侵入性治疗。其中COPD 63例,腹部手术18例,肺癌11例,重症肺炎16例,心力衰竭12例;平均年龄为55.89±18.05岁,男51例,女69例。随机分为对照组59例和实验组61例。两组患者性别、年龄、机械通气方式、镇静方式、约束方式及APACHE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组每日进行床上主动或被动的四肢关节活动,每天活动45min×2次。
实验组在对照组基础上按早期集束化功能锻炼管理给予早期康复,内容包括:
1.2.1 治疗前评估:每天由ICU医生、康复科医生、ICU专科护士共同评估病人的意识状态、血流动力学、呼吸功能及肌力、日常生活能力(ADL)和步行的能力。
1.2.2 早期活动:早期肌力和关节活动度训练。训练内容主要是良肢位、定时变换体位、被动或主动全范围关节活动、早期床旁坐位、坐位平衡及早期下床短距离行走。
1.2.3 康复治疗时机:入ICU后即给予良肢位、体位变换和肢体被动活动,常规给予中频电击治疗,血流动力学稳定后给予早期康复:①四肢肌力<3级者,在护士协助下进行床上主动或被动四肢全范围关节活动度训练,时间45min×2次。②上肢肌力>3级者,每日进行上下肢抗阻力活动,将床头抬高45°~60°,鼓励和训练病人进行四肢主动活动(上肢抓250mL或500mL矿泉水瓶上举,下肢主动踩床尾简易脚踏车)训练10min。③经评估可耐受者进行桥式运动:患者在自主条件或在护理人员协助下使双腿弯曲 45°,双手抓住床护栏,臀部需离开床面,保持时间超过3s,每日2次。④经评估可耐受者进入下一步:转移到床边坐直,双脚下垂,训练时间30min。任何步骤进行中如果突然出现不稳定的情况,则暂停施行,次日上午重新评估。实施过程中始终有医护人员陪伴,确保病人安全。
1.2.4 康复治疗过程中病情评估:出现以下生理指标的改变则停止进行康复治疗:HR<40次/min或>130次/min、SBP<90mmHg或>200mmHg、MAP<65mmHg或>110mmHg、出现与康复活动相关的心律失常、SPO2<88%、RR<5次/min或>40次/min、需调高呼吸机参数PEEP值[3]。如果在康复过程中患者不能耐受,或是病情有变化趋势,立即停止活动,次日上午重新评估。第10天、1个月、3个月后进行疗效观察。
1.3 评定指标
观察两组患者肌力、生活自理能力、机械通气时间。肌力评定采用英国医学研究委员会(MRC)肌力评定法,MRC总分范围0~60分,低于48分可诊断为ICUAW。生活自理能力指数评定采用改良的Barthel指数评定表(MBI)。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0软件进行分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者相关指标比较
实验组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均短于对照组,两组比较,差异显著(P<0.05),见表1。
表1 两组患者住院相关指标比较(±s,d)
表1 两组患者住院相关指标比较(±s,d)
P<0.05。
组别n机械通气时间ICU住院时间总住院时间实验组617.9±2.68.7±2.516.1±6.2对照组5911.6.4±4.5413.2±4.721.4±6.1
2.2 两组不同时间点MRC总分、MBI评分比较
实验组第10天MRC总分、MBI总分以及1个月MBI总分均显著高于对照组,实验组1个月MRC总分和3个月MRC总分、MBI总分与对照组比较差异不显著(P>0.05),见表2。
表2 两组不同时间点MRC总分、MBI评分比较(±s,分)
表2 两组不同时间点MRC总分、MBI评分比较(±s,分)
组别例数时间MRC总分MBI评分实验组61第10天55.3±2.650.5±4.6 1个月55.7±2.372.2±6.7 3个月56.1±2.178.5±5.0对照组59第10天45.7±5.029.1±6.2 1个月51.2±1.350.3±4.6 3个月53.3±1.472.1±6.8
3.讨论
ICUAW是危重患者常见的并发症之一,可长期存在并影响重症患者后续的康复。本研究实施早期集束化功能锻炼管理时由ICU医生、康复科医生及ICU专科护士组成团队,制订早期康复流程,经医护共同评估,符合标准者按照早期康复流程进行一系列的康复运动,康复运动循序渐进地进行,同一步骤实施后进行耐受力和稳定性评估。实施过程中始终有医护人员陪伴,确保病人安全。本研究病例中无发生病人意外脱管、跌倒等不良事件,证明在ICU重症病人(包括建立人工气道及机械通气)中进行早期康复运动是安全可行的。
本研究结果表明,早期集束化功能锻炼管理对ICU获得性肌无力患者功能恢复有着重要的临床意义,有助于改善患者ADL和运动能力,提高患者的生活质量,有较高的临床应用价值。