1+1+1签约管理对社区慢病患者的效果评价

史桃琳 方小兵 孙克玉

（1 七宝社区卫生服务中心 上海 201101）

（2 复旦大学附属中山医院闵行分院 上海 201100）

据世界卫生组织预测，到2020年，我国的非传染性疾病将占我国死亡原因的79%[1]。社区医疗卫生服务作为慢性病管理的重要环节[2]。2013年上海市正式发布《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》[3]，到2020年之前力争基本实现每个家庭与1名家庭医生签约的目标。而家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，在自愿签约、充分告知、选择自由、服务规范的原则下与服务家庭签订协议，为患者提供主动、连续、综合的一种健康责任制管理服务[4]。2015年6月，上海在65家社区卫生中心试点推行新一轮社区卫生服务综合改革，最大亮点是推出“1+1+1”签约服务带动分级诊疗。本研究为了探讨1+1+1签约模式对七宝社区卫生服务中心管辖内慢病患者健康管理的效果，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017年7 月—12月在七宝社区卫生服务中心已建立居民健康档案,并长期在我院就诊配药的患有高血压或糖尿病的患者（时间＞6个月），从家庭医生自己所属管辖社区中随机选取，年纪在60岁以上，排除重病卧床、精神疾病、视听障碍的慢病人群。

选取符合条件的慢病患者，进行家庭医生的1+1+1签约工作，家庭医生与患者进行面对面的签约工作，通过契约形式关系固定医患关系，明确责任和义务。把那些肯签约的慢病患者采用单纯随机抽样选出86人为观察组。在未签约或拒绝1+1+1签约的慢病患者中单纯随机抽出62人，作为对照组。患者的性别、年龄、血压、血糖、被管理意愿等基线资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

签约管理内容：1+1+1签约由本街道分管辖下国际团队完成，根据所属居委分成6组，每组有由1名全科医生、1～2名社区护士、1民公卫医生组成，在签约当天通过询问了解患者病情情况，并制定符合个人的管理方案，进行健康教育，固定医生管理；对签约人群进行每月1次健康教育（可在居委、社区邻里中心进行）；预约患者每4或8周进行一次门诊就诊、配药，定期随访血压、血糖等相关生化指标，每次就诊对患者就医依从性进行评估；一次门诊就诊可配药8周用量，可延续上级医院处方4周用量；对病情变化较快在我院慢病控制不理想的患者进行上级医院预约专家等服务，并进行病情追踪；接受患者门诊外咨询（电话、邮件、微信等方式）。对照组给予常规社区卫生健康管理，即定期在社区公告栏宣传卫生健康知识。慢病配药一般为4周用量，不可延续上级医院处方。

对观察组进行1+1+1签约管理，对对照组进行普通的慢病管理，管理时间为12个月。

1.3 观察指标

对比两组管理12个月后的就医依从性和慢病控制情况的差异，评价签约服务效果。

依从性标准：生活习惯改变、定期复查慢病指标、按时服药情况。

慢病管理标准：慢病知晓率变化、血糖、血压控制率（定期监测血糖、血压、BMI、糖化血红蛋白）。

评价管理效果标准：（1）最佳：血压、血糖、血脂和BMI均达到正常水平；（2）良好：血压、血糖、血脂和BMI至少有一项较前下降或达到正常水平；（3）无效：血压、血糖、血脂和BMI基本保持不变；（4）差：血压、血糖、血脂和BMI至少有一项较前增长。另外，患者入选后测量各项指标作为基线值。

1.4 统计学方法

用SPSS22.0分析，计数资料应用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组干预效果分析

观察组总有效率显著高于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组干预效果分析[n（%）]

2.2 两组慢病患者就医依从性的对比

观察组和对照组对家庭医生1+1+1签约管理及普通健康管理12个月后进行相关三项指标的对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组慢病患者就医依从性的对比 [n（%）]

2.3 两组患者慢病知晓率掌握情况：

慢病高危人群知晓率变化（超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、过量吸烟、过量饮酒）：观察组健康知识问卷平均得分为(89.2±9.6)分，对照组健康知识问卷平均得分为(67.3±10.3)分（t=6.21），慢病高危因素知晓率变化（运动、肥胖、气候、情绪变化、吸烟酗酒、遗传、盐摄入量过多）：观察组健康知识问卷平均得分为(86.3±7.5)分，对照组健康知识问卷平均得分为(60.4±6.8)分（t=4.33）。观察组健康知识问卷平均得分显著高于对照组（P＜0.05）。

自述症状变化（头晕头痛、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止、四肢发麻、下肢水肿）；有一项症状好转就视为改善：观察组总体症状改善者为68%，对照组总体症状改善者为34%，组间比较差异显著（χ2=16.316，P＜0.05)。

3.讨论

经济的发展和医学的进步并没有降低高血压、糖尿病等慢性疾病的患病率，反而呈上升趋势[5]。该次调查结果显示，观察组采取家庭医生1+1+1签约服务模式后，无论是对慢病的认知、依从性的改变以及疾病的控制情况都显著高于对照组，说明家庭签约服务模式可以有效控制危险因素.

另外，本研究显示，仍有部分患者没有接受到机构的签约管理服务或者甚至拒绝签约，一方面可能是家庭医生签约服务宣传不到位，更甚者有些居民对家庭医生签约服务内容有着错误的理解而拒绝签约，另一方面提示基层医疗卫生机构应进一步规范家庭医生的工作，按照签约内容为患者提供相应的服务，只有让居民感受到了真正的实惠才能取得居民信任和依赖，从而获得签约基础为推广家庭医生工作制和改善患者疾病控制效果的提供必要条件。

我国老龄化人口众多及医护人员的配备不足是不争的事实。基层医疗卫生机构人员数量不足，导致家庭医生工作量超符合，签约管理效果势必大打折扣，家庭医生的数量和质量是制约家庭医生制度推进落实的主要瓶颈，应给与家庭医生合理体面的报酬，调动医生积极性，扩大家庭医生队伍，减轻工作负担，才能更好的并可持续的发展家庭医生签约工作，最终使居民受益，社会受益。