腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与T管引流效果对比

蔡天勇 凡豫新 江涛（通讯作者）

（新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院普外科 新疆 阿拉尔 843300）

胆囊结石继发胆总管结石是临床上常见的肝胆疾病，目前主要的治疗方式已经由开腹探查替换为腹腔镜手术[1]。腹腔镜探查取石后可置入T管引流和胆道一期缝合，但目前临床上对于首发应该放置T管引流还存在争议，本研究就2017年1月—2019年1月期间在本院住院接受腹腔镜胆总管探查的患者200例作为研究对象，比较一期缝合和放置T管引流的临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择200例患者作为研究对象，年龄22～81岁，平均57.6±12.4岁，其中男106例，女94例，胆总管内结石1～14枚，伴有梗阻性黄疸66例，发热56例，胰腺炎病史12例，上腹部手术史8例，下腹部手术史8例。一期缝合组（A组）100例，T管缝合组（B组）100例，两组患者一般情况比较无显著统计学差异（P＞0.05），见表1。

1.2 纳入标准：（1）所有患者术前均通过腹部超声、上腹部CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）或经十二指肠胰胆管造影(ERCP)明确诊断为胆囊结石继发胆总管结石；（2）胆总管直径＞0.8cm；（3）排除肝内结石患者；（4）排除合并有急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎的患者；（5）排除严重肝肾功能不全者和心脑血管病患者。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 手术方法

两组患者手术方式均采用腹腔镜胆囊切除术，全麻插管取平卧位，头部抬高20°左右，右侧身体抬高15°左右，暴露术取后腹壁常规四孔，脐上穿刺建立二氧化碳气腹，压力14mmHg，按照经典LC4孔法建立戳卡，置入腹腔镜镜头，探查戳孔下有无出现和肠壁损伤，同时观察脏器是否有占位性病变。探查无异常后行常规胆囊切除术，暂不李端胆囊管，用以牵引胆总管并起到标识的作用。分离肝十二指肠韧带，暴露胆总管，仔细观察胆囊管与胆总管的关系后再在交汇处纵行剪开1.5cm左右，术中具体可根据结石大小适当调整切口大小。如镜下可直接观察到结石且易夹取时，直接用腹腔镜钳取出，若结石较多或较小不易夹取可放置一标本袋，将结石全部置入标本袋后取出，也可用吸引器吸出。结石出现在胆总管上端时用腹腔镜钳由下而上轻轻推挤至切口处再取出，操作必须轻盈避免损伤胆管。如取石失败则可用胆道镜和取石篮取石。若结石较大或位置较低则可用体外取石钳经剑突下戳孔进入腹腔取石，可也使用液电碎石仪击碎后取出。结石取出后探查有无结石残余、胆总管有无狭窄、充血、水肿，十二指肠乳头功能是否正常，并探查肝内胆管有无结石。A组应用一期缝合方法关闭胆总管切口，5-0可吸收线缝合，间断打结关闭胆总管，缝合时必须注意对其胆总管黏膜，边距1mm，针距1.5mm。B组在胆总管内置入T管，5-0可吸收线上下各缝合2针以关闭胆总管，经右锁骨中线肋下缘5mm处戳卡孔引出，并使用双粗线固定。最后切除胆囊，并放置腹腔引流管。术后均给与抗炎、补液、保肝等对症治疗。

1.4 观察指标

观察并记录手术时间、术中出血量、并发症发生情况和术后下床、排气时间、带管时间、住院时长、住院费用和术后补液量。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS19.0统计软件进行数据的统计和分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术中情况比较

两组200例患者手术均完成顺利，无术中转开腹者，无严重并发症致死者。两组患者手术时间、术中出血情况比较无显著统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间及术中出血情况比较（±s）

表2 两组患者手术时间及术中出血情况比较（±s）

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）A组100103.34±18.3234.21±8.32 B组10098.24±22.5133.65±7.72 P-＞0.05＞0.05

2.2 两组术后情况比较

一期缝合的引流管一般于术后3～4d拔除，若引流液较多可适当延长。T管引流的患者一般于术后7d左右间断夹管，夹管1d后若无任何不适可拔出引流管。若术后患者出血胆漏，需充分引流后再拔管。比较两组患者术后下床时间、排气时间、拔管时间、住院时长、住院费用及术后补液量等指标均有显著差异（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后情况比较（±s）

表3 两组患者术后情况比较（±s）

组别n下床时间（h）排气时间（h）拔管时间（d）住院时长（d）住院费用（千元）补液量（L）A组10015.23±3.2722.22±5.134.32±1.295.32±2.0314.26±1.025.28±1.16 B组100131.24±7.2136.17±6.6772.35±9.249.82±3.562.05±1.758.82±0.75 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

患者出院1月后电话或门诊随访，观察并发症发生情况无显著统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较（例）

3.讨论

胆道结石是临床上常见的疾病之一，我国目前发病率约为2.36%～9.42%[2]，主要包括肝内胆管结石和肝外胆管结石两大类，肝外胆管结石常见的类型是胆囊结石、胆总管结石和肝总管结石，胆总管结石又可分为原发性和继发性，继发性胆总管结石多源于胆囊结石。继发性胆总管结石典型临床表现为[3]：（1）阵发性上腹部绞痛；（2）巩膜或颜面部黄疸；（3）全身寒战发热。胆道系统发生结石的具体原因和详细发病机制尚未完全阐明，可知是由于一系列综合因素导致的，包括胆汁成分、胆囊浓缩胆汁失衡、胆固醇结晶沉淀、氧自由基的参与、胆道细菌寄生虫等[4]。

目前临床上对于胆总管结石的主流手术方式是腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查取石术，其优点为微创、术后恢复快、并发症少、成功率高等，是适应的患者的首选治疗方式[5]。而在术后进行一期缝合还是置入T管引流，临床上目前存在较大争议。术后放置T管引流的主要优点为：（1）降低胆道压力，降低胆管炎、胆漏等并发症的发生率；（2）支撑胆总管，降低胆管狭窄的发生率；（3）术后探查有无残余结石时方便处理。其缺点主要为：（1）容易脱落，导致胆漏、腹膜炎等并发症的发生且拔管困难；（2）胆汁流失导致水电平衡紊乱；（3）术后消化功能恢复较慢；（4）增加了感染的机会；（5）带管时间长，为患者生活带来不便。本研究中胆道一期缝合术后并发症的发生和T管引流比较无显著统计学差异（P＜0.05），说明胆道一期缝合并不会因为胆道压力高而导致胆漏的发生率升高，且患者术后恢复情况优于T管引流患者，住院费用较低，减轻了患者经济负担。

综上所述，胆道一期缝合与T管引流比较术后并发症无显著差异，且患者术后恢复好，时间短，是适合一期缝合的患者修复胆总管最好的方式。但在胆管狭小、十二指肠乳头水肿炎症、怀疑有残余结石等情况下优先考虑放置T管引流。