公共财政与卫生筹资转型的浙江实践（下）——浙江省医疗卫生供给侧的结构与绩效

文/顾昕

数据表明，浙江省医院在服务能力、医疗服务可及性、医疗服务提供量以及效率方面，无论是优于还是劣于全国平均水平支出，都与政府投入水平的高低几乎没有关系。

通过政府预算支出的增加和结构的改善以及社会医疗保险体系的健全，公共财政成为浙江省医疗卫生健康服务供给侧改革与发展的有力保障。浙江省卫生供给侧的能力建设水平得到提升，随之而来的服务产出水平或绩效水平有所提高，服务效率也有所提升。

浙江省公共卫生和妇幼保健服务

公共卫生服务是一种典型的公共物品，其有效提供的主要筹资责任在世界各地一般都由政府承担，而社会慈善捐赠一般承担次要责任。至于公共卫生服务的提供者，在世界各地，既包括公立机构，也包括民办非营利组织、营利性组织（公司）甚至个体（即个体执业的家庭医生）。公共卫生是公私合作伙伴关系的一个重要实践领域，民营机构成为公共卫生服务的提供者是一种常态。在中国，公共卫生服务筹资和提供的责任基本上均由政府或公共部门来承担。如何在公共卫生服务领域推进变革，在正确运用行政机制的同时，引入市场机制和社群机制，增进市场，激活社会，实现国家、市场与社会关系的再平衡，是中国卫生领域公共治理创新的一项重要课题。

在公共治理体系创新尚未展开之时，政府财政投入基本上是公共服务服务筹资的唯一来源，而政府办专业公共卫生机构就是公共卫生服务的唯一提供者。这在全国都是一样的，浙江省也不例外。从前文《公共财政与卫生筹资转型的浙江实践（上）》表4可以看出，尽管政府在公共卫生领域中财政投入在政府预算卫生支出中的占比在下降，但绝对水平一直在上升。公共卫生服务包括很多内容，如疾病控制、卫生监督、健康教育等，有些则包含在社区卫生服务之中。限于篇幅和统计数据可获得性，这里无法对浙江省所有公共卫生服务一一加以分析，仅报告两类疾病控制服务的绩效，即传染病控制和农村改厕。

表1显示，甲乙类法定传染病发病率，浙江省在2007-2013年间一直高于全国平均水平，但从2014年开始就常年低于全国平均水平，这说明浙江省各级疾病控制机构在传染病预防上的工作，近年来有了显著的成效。甲乙类法定传染病死亡率，浙江省一直低于全国平均水平，而且这一指标的全国平均水平在2008年之后就呈现波动式小幅上升的情形，但在浙江省却保持相对的稳定，这显示出浙江省在传染病治疗方面保持相对较高而稳定的水平。

表1 浙江省公共卫生服务的绩效指标，以疾病控制为中心，并与全国水平比较（2007-2017年）

农村改厕是疾病控制的一个重要举措。从表1可以看出，浙江省的农村卫生厕所普及率和无害化卫生厕所普及率，常年高于全国平均水平。值得一提的是，浙江省2015年当年在农村改厕上的投入高达15.73亿元，而在2007-2017年的其余年份最高水平仅为2014年的7.8亿元，其中2015年政府投入9.4亿元。2015年全社会的高额投入，在后续两年取得了实际的成效：到2017年，浙江省农村卫生厕所普及率高达98.6%，已经接近全覆盖，而同年全国平均水平只有81.8%；浙江省无害化卫生厕所普及率也高达96.7%的高水平，而全国平均水平只有62.7%。

妇幼保健是基本卫生保健（又称“初级卫生保健”）的一项重要内容，也常常被列入广义的公共卫生服务。妇幼保健是一种面向个体的保健服务，但具有极大的外部性，被视为“准公共物品”。妇幼保健筹资责任的责任，一方面来自政府财政支出，另一方面也可以来自社会医疗保险。随着基本医疗保障体系的健全以及生育保险制度的发展，社会保险在妇幼保健的筹资上发挥越来越大的作用。与此同时，政府不仅在妇幼保健的筹资上承担举足轻重的责任，而且也在妇幼保健的提供和监管上发挥着不可或缺的作用。

妇幼保健服务具有多样性，限于篇幅，这里无法报告浙江省全部妇幼保健服务的绩效，只能选择一些在统计年鉴中浙江省和全国统计数据都比较一致且完整的指标加以报告。从表2可以看出，浙江省孕产妇系统管理率早在2007年就达到93.0%的高水平，而同年全国平均水平仅为77.3%。随之时间的推移，全国孕产妇系统管理率的平均水平显著提高，近几年稳定在90%的水平上下，而浙江省则百尺竿头更进一步，近年来达到96%以上的水平，接近全覆盖。浙江省孕产妇死亡率也常年远低于全国平均水平，而且近年来同样在一个很高的控制水平的基础上又有所提升。浙江省的产后访视率早在2007年就接近了全覆盖，近年来更加逼近全覆盖，显著高于全国平均水平。同样，在儿童保健的绩效上，以3岁以下和7岁以下儿童保健覆盖率来度量，浙江省也远高于全国平均水平。总体而言，在妇幼保健上，除了北京、上海和天津三个直辖市外，浙江省在其余省级行政区域一直名列前茅。

表2 浙江省妇幼保健服务的绩效指标（2007-2017年）

资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2008年，第251页；2012年，第194、263页；《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2014年，第279页；《中国卫生健康统计年鉴》，2018年，第218-221页。

表3 浙江省医院的数量、卫生技术人员、床位、固定资产及其密度，与全国水平比较（2008-2017年）

浙江省医疗服务体系的能力建设

本小节将基于如下指标，考察浙江省医疗服务体系的能力建设情况，即（1）机构数和密度；（2）人力资源及其密度；（3）床位及其密度；（4）固定资产及其密度。密度指标均以常住人口为基数，考察每千人相关指标的统计数据。通过密度指标，我们可以将浙江省与全国平均水平进行比较。与此同时，本小节还对医疗服务能力在不同类型组织之间的分布进行考察，而组织类型基于数据可得性划分为两组，即公立机构VS民营机构，非营利性机构VS营利性机构。需要说明的是，有关不同类型医疗机构固定资产分布的数据，并没有系统性地公布，因此下文仅能展示浙江省医疗机构固定资产的总量情况并与全国平均水平进行比较，无法分析不同类型医疗机构固定资产的配置情况。限于篇幅，这里仅仅考察了医院，基层医疗卫生机构的分析移到后文再谈，其他类型的医疗服务机构暂且忽略，而这些机构在浙江省医疗卫生服务市场上所占份额（以医疗卫生服务业务收入占比为指标来计算）是微不足道的。

表4 浙江省医院的组织类型，与全国水平比较（2007-2017年） 单位：个、百分比

表3显示，浙江省医院数量尽管在增加，但其密度却常年低于全国平均水平，只是在近年来这一差距逐年缩小。可是，浙江省医院中卫生技术人员和床位的密度，却常年高于全国平均水平，这说明浙江省医院的规模相对较大，人力资源相对充沛。浙江省有关医院固定资产的统计数据，从2012年才可获得，自该年以来，其密度常年低于全国平均水平，这与人力资源密度和床位密度的情形构成鲜明的反差。这在一定程度上说明，浙江省医院的资源配置在软件上较为突出，而在硬体设施上并不在全国范围内具有优势，仅在增设床位上投入了更多的资源。事实上，在浙江省的三甲医院，走廊中加床是普遍现象。这些数据表明，浙江省居民（常住人口）的医疗服务需求十分旺盛，医院加床只是为了满足患者就医的最基本要求，而医院在硬体设施上改善还大有空间。

表4展示了浙江省医院组织类型的分布，并与全国情况进行了比较。从表4可以看出，浙江省民营医院的数量从2014年起就超过了公立医院的数量，而在全国范围内，这一时间点为2015年，晚了一年。与此同时，浙江省民营医院数量在医院总量中的占比，从统计数据可得的2011年计起，常年超过全国平均水平。这一点与浙江省民营经济的相对发达是相映成趣的。可是，营利性医院在浙江省医院总量中的占比，在2010-2015年间，并不高于全国平均水平，只是在最近两年才有所提高。这表明，在浙江省，民营非营利性医院曾经是社会资本办医常见的一个组织类型选择，但近年来营利性医院的兴起是一个新的发展趋势。

医疗服务是一种人力密集型的服务，人力资源是医疗资源中最重要的组成部分。表5显示，在浙江省医院中，卫生技术人员在民营医院中的占比在有统计的年份常年高于全国平均水平，但高的幅度远低于民营医院机构数占比（参见表4）。这说明，尽管浙江省民营医院数量较多，但是其对卫生技术人员的吸引力远未与其数量上的增加相称。然而，值得注意的是，浙江省卫生技术人员在营利性医院中的占比，在有统计的年份常年高于全国平均水平（仅2012年例外），而且在近年来有较大的提升。参考表4显示的情况，在营利性医院数量和占比在全国范围内并不占多大优势的情况下，营利性医院对浙江省省内卫生技术人员显示出相对较强的吸引力。

表5 浙江省医院卫生技术人员在不同类型组织中的分布，与全国水平比较（2008-2017年） 单位：万人、百分比

表6 浙江省医院的床位数，与全国水平比较（2008-2017年） 单位：张、百分比

床位数是医疗机构规模的一种度量指标。尽管浙江省民营医院的数量如前所述早在2014年就超过了公立医院数量，但表6显示，浙江省民营医院床位数占比并不高，到2017年仅达到24.33%的水平，尚不到四分之一。与全国平均水平相比，浙江省民营医院床位占比在有统计的年份常年仅高出少许（仅2012年例外），这显示浙江省民营医院同全国的情形相近，均存在着规模较小的现象。浙江省营利性医院床位占比，在2008-2010年间低于全国平均水平，从2011年起，浙江省这一指标的相对升幅较快，远高于普通民营医院这一指标的相对升幅，这表明，营利性医院在规模扩大上有了一定的成绩，但从整体占比来看，营利性医院依然处于补充性的位置。

表7 浙江省医院的医疗服务量利用量和效率，与全国水平比较（2008-2017年）

综上所述，在政府财政投入增量有限且占比基本保持不变的情况下（前文《公共财政与卫生筹资转型的浙江实践（上）》表4），浙江省有限的公共医疗卫生资源主要投入到公立医院人力资源的充实上，并应对民众在公立医院就医的急需，增加了床位，但在医院硬件设施的建设上与全国平均水平相近。浙江省医院数量的增加主要拜民营医院增加所赐，尤其是近年来，这一趋势十分显著。在民营医院中，营利性医院有异军突起之势，其数量有所增加，其规模有所扩大，其所吸引的人力资源也有所增多。在民营医院中，树兰医院集团和通策医疗集团是业内的佼佼者。

浙江省医疗卫生服务体系的绩效：服务量与运行效率

在考察了医院的能力建设方面，本小节将基于以下指标，来考察浙江省医院医疗服务服务量、运行效率和财务运行状况，即（1）诊疗人次；（2）入院人数；（3）病床使用率；（4）出院者平均住院日；（5）总收入和总支出；（6）门诊次均费用；（7）住院人均费用等。值得说明的是，要考察医院的补偿机制，尤其是财政补偿机制的定位，最为重要的财务指标是医保支付金额及其占医院总收入的比重。可惜的是，这一最为重要的指标在卫生财务统计和社会保险基金统计中均无发布。基于实地调研所掌握的一些医疗机构的数据，无法帮助他们透视浙江省医院补偿机制的全局。这一缺陷，在某种意义上，对医疗卫生机构补偿机制改革的政策制定和实施构成了障碍，使得相关的决策没有建立在著名历史学家黄仁宇所说的“以数目字管理”的基础之上。

从表7可以看出，浙江省常住人口在医院的人均就诊次数常年高于全国平均水平一倍有余，而浙江省常住人口在医院的住院率在多数年份仅稍高于全国平均水平，且有两年（2012-2013年）稍低于全国平均水平。这些数据至少可以说明两点：其一，浙江省医院门急诊服务的可及性较高，导致不少轻病病人就诊率较高；其二，浙江省诱导住院的情形，如果有的话，也远低于全国平均水平，因为浙江省就诊人群最终住院者远比全国平均水平要低。浙江省医院的病床使用率在所有年份都高于全国平均水平，这从另一个侧面折射出浙江省医院住院服务的资源利用率较高，而一部分三甲医院常年超过100%的病床使用率反映出医院医疗服务资源配置和服务能力的不平等格局。当然，值得注意的是，浙江省医院出院者的平均住院日在多数年份略高于全国平均水平，而这个指标同病床利用率有一定的相关性。这表明，浙江省医院的住院服务效率还有提升的空间。

表8 浙江省医院的财务运行状况，与全国水平比较（2007-2017年）

表8展示了浙江省的财务运行状况。从中可以看出，在有统计数据的年份中，浙江省医院收支结余率在2008-2009年间高于全国平均水平，但此后就一直低于全国平均水平，而且呈现下降之势，只是处于略有结余的境况。由于人力资源集中和规模较大的医院均为公立医院或非营利性医院（参见表5和表6），浙江省所有医院的收支结余率保持在1%～2%的水平，是相当正常的现象。浙江省医院门诊次均费用在2007-2012年间高于全国平均水平，而在2013-2017年间则低于全国平均水平，这表明浙江省医院近年来在控制门诊费用增长方面取得了卓有成效的成果。但另一方面，浙江省医院住院人均费用却常年高于全国平均水平，而且高出的幅度较大。这固然有可能表明浙江省医院入院病人的病情可能普遍较为严重，但也有可能表明浙江省医院在控制住院费用增长上的措施相对来说不大有力。

表9展示了浙江省医院收入构成，并与全国水平进行了比较。限于篇幅，此表没有展示浙江省医院的支出构成。从此表可以看出，浙江省医院收入在来自政府投入的占比，除2012年之外，常年高于全国平均水平，但高出的幅度常年不高于1%（仅2010年稍高一些，达2.25%）。这表明，就医院收入中政府投入的占比而言，浙江省与全国没有多大差别，这也能表明浙江省医院在服务能力、医疗服务可及性、医疗服务提供量以及效率方面，无论是有优于还是劣于全国平均水平支出，与政府投入水平的高低几乎没有关系。正如前文所述，那种将医院运营的好坏，尤其是公立医院改革的进展快慢，归结于政府财政投入水平高低的言辞，尽管盛行于世，但无论在学理上还是在实际中，都是没有根据的。

前文已述，对于医疗机构补偿机制的研究，如何考察其收入来源的构成至关重要。其中，重要的构成在于政府投入、医保支付和患者自付这三大类，从中可以透视出政府财政、医保体系和百姓家庭对医疗机构运营收入的贡献度。可惜的是，由于针对不同医疗机构的医保支付数据，无论是在全国还是在地方层面，常年都没有公开，由此导致有关医疗机构补偿机制的研究缺少必不可少的数据分析基础。与之相对，一种流行的说法，是将医疗机构的补偿构成分为政府投入、医疗收入和药品收入。实际上，这种三分法在逻辑上是站不住脚的，因为此处的“医疗收入”是刨除了药品收入的狭义“医疗收入”，而这种狭义的“医疗收入”和“药品收入”表征的是收费项目的两大类别，而“政府投入”表征的则是收入的一种来源。把两种不同的事项并列起来，是一种基本的逻辑错误。令人遗憾的是，这种有逻辑错误的分析方法不仅在卫生政策研究界极为流行，而且还对卫生政策有极大的误导，导致把有关医疗费用控制的政策焦点放在“药品收入”的降低而不是重视医保收入的占比及其通过医保支付制度改革而显示的激励机制转型上。由于这种认知偏误，再加上其他一些因素，导致近年来涉及公立医院改革以及基层医疗卫生机构发展的政策，集中于药品收支的管控，乃至于在坊间有“医改”变成“药改”的吐槽之声。然而，聚焦于药品费用的行政控费措施并不能带来医疗费用的下降，这一点在基于其他省份的研究中得到证实，在浙江省实际上也是同样的情形。

表9 浙江省医院收入构成以及药占比，与全国水平比较（2008-2017年）

对医疗费用上涨进行控制，尤其是对导致医疗费用不合理上涨加以抑制，这是全球性医疗政策的重点之一。对此，最常见的管控措施包括三大类：一是价格管控以及某些高值物品使用的直接行政管控；二是强化供方竞争；三是改革医保付费模式。无论是国际经验和中国实践都显示，前两类举措的控费效果，即便有，也是短期的，不可持续的。真正具有控费效力并且能实质性改变医疗卫生健康供给侧激励机制的措施唯有医保支付制度改革。医保支付制度改革的重要意义，已经无须赘述了。鉴于公立医疗保险（或社会医疗保险）在我国的医保体系占据主导地位，医保支付改革亦属于公共财政转型的一项具体实践，但由于这一改革具有很强的技术性，影响这一改革进程的因素又具有高度复杂性，限于篇幅，本文难以论述。