迎战新考核

文/本刊记者 张晓利

全国三级公立医院绩效考核已上路，近2400家三级公立医院在考核中乘势前行。

毋庸置疑，三级公立医院绩效考核是2019年医疗领域的最大热点之一。

从1月份印发《意见》，到4月份发布《关于做好2019年三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，再到《国家三级公立医院绩效考核操作手册》面世，半年来，三级公立医院绩效考核正一步步从概念走向落地。

据多位医院管理者反映，半年来，三级医院绩效考核成为行业会议上谈论的热门话题，也是三级医院管理者碰面时谈论的焦点。这段时间，医院更是紧锣密鼓地按照《意见》，学习文件精神、开指标分析会，准备和上传相关数据。

时间紧、任务重。具体而言，作为此次被考核方，三级公立医院已经展开了怎样的布局？激发了怎样的管理思考呢？会产生何种内部变革？可能会遇到哪些阻力？

半年来迎战素描

6月27日，记者在清华长庚医院见到了中国工程院院士、清华长庚医院院长董家鸿。董家鸿告诉记者，3日后的6月30日，是完成首轮三级公立医院绩效考核操作填报和自评工作的时间节点。

据董家鸿介绍，自1月初《意见》印发，清华长庚医院做了一系列布局。医院展开了多次院长办公会、党委会讨论指标，并探讨如何根据指标改善医疗服务的品质、改善医院运营效率和机制。同时，带领全院所有科室对指标进行逐项梳理，提出改进的措施和方法。

医院还专门成立了以党委书记、院长为主任的专项小组，具体由医院总执行长和分管医疗的副院长配合执行，由院长办公室、医务部、经营管理部三个部门牵头，信息部配合支撑，抓取数据。其中，总执行长周碧琴长期服务于台湾长庚纪念医院医疗体系，是一位具有丰富临床实践经历与医院管理经验的院管专家。

其实，这段时间各家医院都在为此忙碌着。

5月27日下午，首都医科大学附属北京朝阳医院专门召开了三级公立医院绩效考核解读会，邀请了国家卫生健康委医管中心质量评价处处长翟晓辉前来讲解。从官网报道的照片看，会议室座无虚席。

而就在记者采访上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“新华医院”）这一选题的6月21日中午，新华医院专门召开了指标上报的汇总会，为后续完成国家要求的医院自评做准备。据分管副院长程明介绍，新华医院前期已经将考核指标分解到各个职能部门，对指标进行解读、数据填报。另外，早在2015年，在其他医院绩效部分还停留在绩效办、考核办的时候，新华医院便专门成立运营绩效部，并定位为实现医院长期发展的医院战略部门。“迎接此次绩效考核，我们由这个部门进行牵头对接。”

远在我国西部边陲的喀什地区第一人民医院，也多次召开会议，解读指标，对自己摸底。同时，医院进行了组织架构的调整，将以往由考核经管牵头，护理、医务、感染办、医学装备科等共同上报数据的格局，调整为由书记担任组长的绩效考核小组负责。“以往更多停留在医院内部绩效的分配，现在上升到医院层面，将质量安全、医院运营等考虑在内，范围更广，话语权更大。”

该院党委书记邹小广透露，7月份，医院将进行内部绩效考核的调整，以适应国家版绩效考核的要求，与科室负责人签署目标责任书。

四川省成都市新都区人民医院院长古翔儒也表示，“绩效考核一直在做，以前是自由运动，现在是规定动作，按照55项指标，像广场操一样准时开始。”所以，首先从上到下要统一观念，宣传发动，然后对指标进行摸底，通过测量找到自己的定位。“作为三级乙等医院，我们主要是边学、边看、边摸索。”

采访中，记者了解到，郑州市中心医院、邯郸市第一医院、河南省肿瘤医院、河南省人民医院、广东省人民医院、天门市第一人民医院、台州恩泽医疗中心等多家医院为迎战新考核，正因地制宜地展开布局。

记者发现，解读指标、摸底医院、分析差异、动员全员、分解指标到科室、调整医院内部绩效考核办法……是三级公立医院迎战此次考核的基本路径。其中，部分医院进行了组织架构的调整，把绩效相关部门提升至医院战略性部门，提升其话语权。

“面对到来的‘新时代’，医院唯有主动作为，积极适应才是明智的选择。”邯郸市第一医院院长刘吉祥表达着医院管理者们的心声。

“我”眼中的考核

作为国家层面首次直接针对三级公立医院的绩效考核体系，要想顺畅落地、稳步推行，医院管理者的理解和认可，具有非同小可的意义。

记者走访多家医院管理者发现，医院管理者对《意见》的出台，给予了充分的理解和认可。不少医院管理者透露，曾参与考核项目的设置、考核内容的划定、考核指标的选取。

“国家对公立医院提出绩效考核是应该的。”首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称“地坛医院”）院长李昂分析，在整个公共卫生体系里，公立医院是我国医疗服务体系的主体，是人民群众看病就医的主要场所，是实现医疗服务高质量发展的主力军。

在李昂看来，此次《意见》重点强调两件事：一是引导医院公益办院的方向；二是告诉院长该关心什么，不该关心什么，从而引导三级公立医院实现“三个转变、三个提高”（见左图）。

新华医院作为上海的属地医院，自2006年开始，一直在接受来自上海申康医院发展中心的绩效考核。在程明看来，此次考核既包括行业管理角度，又包括了举办医院的角度，是一种全方位视觉的考核管理，是集大成者。

同时，他认为，此次绩效考核已超出了单纯绩效考核的范畴，可以看作是简化版的医院评审，为医院等级评审提供佐证。

董家鸿认为，此次三级公立医院绩效考核作为一个指挥棒，设计很成功。可贵的是，将政府的意图量化，实现可追溯。“如此一来，能相对客观、科学、公平、公正地评价三级医院。”

在7月5日第七届中国市县医院论坛开幕式“绩效高考”对话环节，台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸表达着他的解读。“我们院长经常会谈中国医改，评价什么做对了，什么做错了。我觉得这一次肯定是做对了。”陈海啸分析，从管理学的角度看，抓管理，推进医院发展有三样东西是最基本的：第一，要有标准；第二，要量化；第三，要有激励。“有标准才知道什么是正确的事情，有量化才可以进步，激励什么就能得到什么。”

此次考核首先从医疗卫生体系中的“龙头”开始，制定标准，量化考评，若通过信息披露，可与不同层面的医院比较，本身就有很大的激励作用。怎么样能够把标准量化和激励结合起来，是陈海啸非常期待的。

“55项考核指标，几乎涵盖医院绩效管理的全部关键要素，紧紧抓住了公立医院发展的内核。同时55个指标中，51个是定量指标，仅4个定性指标，正是印证、再次强调了医院管理由粗放到精细化管理转变的必然性。”郑州市中心医院院长连鸿凯从分析考核指标的角度，对此次国家开展的绩效考核表达了认同。

“作为管理者，可以通过这种引导更加明确自己的职责。我应该做什么事，我怎么样才能把事情做好，我平时要关注哪些内容，这些对于我本人和医院来说都非常重要。” 刘吉祥充分认识到此次考核指标所蕴含的深意。

“此次考核相当于给了我们医院管理的定力、方向和政策。”刘吉祥认为，医院正处于一个特殊时期，一方面，药品加成和耗材加成取消，另一方面，国家医保局的成立，使公立医院在双机制下运行，准入和监督在卫生建康委，定价、采购、付费、运营在医保局。“此时开展三级医院绩效考核，从医疗质量、功能定位、运营效率、持续发展、满意度等层面引导，会在公立医院变革中提供定力，更有利于医院从规模扩张向效益转变、从粗犷的行政管理向精细化管理转变。”

上海市第一人民医院总会计师夏培勇强调，此次考核将病案首页、疾病编码、手术操作编码和医学名词“四统一”，对管理十分有利，也会为推进DGRs打下坚实基础。

有趣的是，医院管理者还赋予了此次考核别样的意义。

1 自此，国家层面对三级公立医院开启绩效考核的大幕。

“此次考核对我们医院来讲是一个树立外部形象的机会。”连鸿凯分析，以往，国家对医院的管理多按照行政级别进行考核，此次把三级医院放在了一个层面进行考核，给了郑州市中心医院一个展现实力、脱颖而出的机会。他认为，资源不能总集中在大医院，应均衡分配，给市属医院发展的机会。“同时，医院也可借助考核，完善相关指标对应的能力，使医院理性、良性地发展。”

邹小广认为《意见》为医院发展和转型提供了方向和指南。他从此次绩效考核中“读”到，门诊量增长、床位规模等不再是三级公立医院绩效考核的正向指标，医院功能定位、就诊患者病种结构、公益性发挥、分级诊疗制度等医改任务落实情况才是医院需要关注的焦点。“盲目扩张的态势将很好地得到矫正。”

采访了解到，医院管理者们关心最多的，大致包括如下几方面。其一，将医院的各项工作量化，数据是绩效考核的最大亮点，自然，如何保证数据的质量也将是此次考核最大的难点。

其二，囿于中国医疗资源分布不均衡，发展不平衡，各三级医院间存在较大差异，怎么体现不同地区、不同层级医院的差异性，以及如何体现不同医院的横向对比，以及同一医院的纵向对比？“希望相关管理部门充分考虑这一问题，能更加细化考核标准和相关权重”，是不少医院管理者期待的。

22019年1月30日，国务院新闻办公室在北京举行国务院政策例行吹风会，介绍加强三级公立医院绩效考核工作有关情况。

其三，考核结果的应用。“囿于没有详细的细则，大家猜测成分大，尤其是对考核结果，希望有一个配套的政策或者附件来进一步表明。”不少医院管理者反馈。

其四，呼吁针对考核体系做配套的支撑和服务。如希望加强各层面的沟通。程明反映，因上报过程中，不同种类医院可能碰到各种问题，再加上填报的时间紧，希望能及时沟通，让大家提出的问题得到及时的解答，这样更有利于工作的推进。

同时，不少医院管理者推测，“考核刚刚开始，后续还会有一系列配套政策跟进。”

压力阻力有差异

面对此次三级公立医院绩效考核，三级公立医院难免会有压力。“以后医院运营状况好不好，就实时在线，呈现在国家系统上了。真的到了最严考核的时候了。”一位医院管理者称。

“压力都会有的，但囿于各层级三级医院的发展水平不同，压力来自的方向和重点也存在着不少的悬殊，同时，相比较而言，相对发达地区、管理精细化程度高的医院压力会小些。”广东省中医院副院长何斌如是分析。

处于新疆喀什地区的邹小广分析，医院的压力分为两部分，一方面，外部的压力，即来自于东西部的差距。他认为，若以一把尺子量全国，新疆与东部发达地区的差距显而易见。他以科研经费举例，广东一家医院的科研经费，可能比新疆地区的全部医院相加都要多。

另一方面，来自医院内部。他分析，西部地区医院的发展还处于发展壮大的阶段。在国家出台考核之前，很长一段时间，不少西部医院内部的绩效更多以做大做强为考核的主要依据，新绩效考核出台后，医院将从规模扩张型向质量效益型转变，强调医教研并重，提高效率。“这需要一个过程。”他认为，指标考核的结果与医院发展程度以及不同地区政府的投入程度，会有很大关系。

同样，古翔儒也表示，压力山大，动力巨大。他认为，内部问题包括观念问题和支撑体系问题。而支撑系统首先是信息系统，能支撑用数据说话，其次是人才问题，因人才关乎学科水平、技术水平、效率等，最终对四个一级指标均会有影响。

在他看来，外部问题主要是当下医院面临着支付改革，考核结果最终产生的作用，给医院带来的压力会更大。首先，医院间会有一个排名，决定着医院的定位。其次，医院内部按照55个指标也会产生新的结构。最关键的是，《意见》明确规定，结果将作为财政、发改、人社、医保、卫健决策的依据。“心理没底，我们只有先抓好自己。”

那么怎么抓呢？古翔儒分析，首先数据从哪里来？第一，填报类，医院填报；第二，财务年报；第三，病案首页。“我们从源头怎么报？怎么用？怎么管？是院长要思考的，然后，对症下药，抓住关键。”

“感觉有压力，但是没有感觉到没办法做下去。”连鸿凯如此感慨道，压力的主要来源是，有些指标跳起来才够得着，有些指标非一时可以赶上，须循序渐进，尤其是微创手术指标和三四级手术的占比。越小的医院，在这些方面越是短板。

相对于上述观点，北京、上海的一些医院表现得相对从容些。一方面，两个地区卫生行政部门已开展医院外部绩效考核多年；另一方面，医院管理更加精细化。

面对此次全国三级公立医院绩效考核，董家鸿表现得信心满满。“此次考核指标与以往医院管理的焦点吻合”是董家鸿的信心来源之一。

业内人士熟知，北京清华长庚医院从创建以来，一直借鉴台湾长庚纪念医院的管理经验，可以说在现代医院管理方面一直走在前列。董家鸿回顾，四年来，清华长庚医院一直践行精准医疗、精益管理、精诚服务“三精”理念，打造现代化的健康服务体系理念。

同时，作为北京市属医院之一，清华长庚医院每年接受来自北京市医管中心（原北京市医院管理局）的考核，数据信息完善。“我们医院拥有全国唯一的信息化全覆盖的系统，一切按部就班”。

同样，地坛医院也表示压力不大。除多年接受来自北京市医管中心的考核外，地坛医院早在2005年，便通过医院内部的绩效变革来实现精细化管理。

李昂总结，医院压力大小与医院日常管理状态有很大的关系。“日常管理越到位，压力越小。”他分析，虽然每家医院基本都设置有绩效办公室，但不同医院的定位可能不同，有的定位在科室层面，有的定位在战略层面。另外，信息化程度不同，压力也不同。此次考核工作也会反过来促进和触动医院信息化建设。

同时，李昂反映，“政府投入不同”也是导致医院压力大小不同的部分原因。他分析阐述了一个客观事实，北京、上海政府对医院的支持力度相对比较大，但其他地方却并没有如此幸运。据他了解，因当地政府对传染病医院的支持不到位，再加上此类医院承担着更多的公益性职责，他的不少传染病医院管理同胞们叫苦不迭。

而据程明介绍，参与上海申康中心考核多年的新华医院的压力，更多来自于考核结果的不确定性上。“以往，在上海申康中心市属医院的排名，或者国内一些医院排行榜中，我们心里有底，而在新规则下，数据上报后，医院的排名会呈现一个什么位序，由于存在很多不确定性而心里没底。”他认为，医院在国内的名次会对医院影响长远。“希望在此次考核中取得不错的成绩，是我院压力的主要来源。”

程明认为，因医院内部绩效已经纯熟，内部压力谈不上。2015年以来，院内部绩效已进行了四个阶段的优化改革，已经把原本散落在各部门的指标细化、体系化，归于绩效管理部门，形成了精益化考核管理体系，并针对不同人群的薪酬特点进行了医院绩效工资改革。同时，将疑难重症、三四级手术占比等纳入内部绩效考核中。

“此前这些工作与国家此次考核倡导的方向一致，也为此次迎接国家考核打下了扎实的基础。同时，因绩效考核在医院内部运行多年，绩效分配的理念在多年的宣传和学习中，易广被接受。”程明总结。

据上述北京、上海的医院代表反映，地方考核和国家要求可能存在一些口径上的差异，如同一个指标，两种考核的要求存在差异，应做对标。大家应更多地把精力放在当地考核指标与国家考核指标的分析上，“须深度研究、重新衡量两个考核体系中的重复指标。”

内部改革风潮起

河南省肿瘤医院总会计师韩斌斌从专业角度分析表示，对公立医院来讲，绩效分为两种：一种是医院内部绩效，即医务人员薪酬的重要组成部分，与医务人员的工作量及工作质量有关；一种是医院的产出，即对主办方、对百姓交出的成绩单。显然，此次全国三级医院考核的重点是医院的外部产出。

但毫无疑问，外部产出的考核必然会影响医院内部绩效薪酬的分配；同样，内部的导向也影响医院外部产出，二者是相辅相成的。

在陈海啸看来，国家发布绩效考核，是外部给医院的牵引力量。外部力量要转化为内部的压力，内部的压力要转变为内部追求改进自己绩效的动力……“路程其实蛮远的。”他认为，并不是简单地填报数据或者对照标准改进，指标背后更多是加强三级医院在整个卫生健康体系的定位。

“《意见》出台必将引发医院内部变革风潮”已成共识，尤其是医院内部的绩效考核肯定会跟随政策的导向走，也就是说，“指挥棒集中在哪些点，医院肯定会落实到科室层面，一级一级分解释放指标。”李昂总结。

那么，此次三级公立医院绩效考核，医院会刮起怎样的内部变革风潮呢？

国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员黄二丹建议，政策上有指导方法，而医院管理者需要把这些“阳春白雪”嚼碎了，变成大家喜欢的样子，实现医院内部的质效双升。

程明的观点一致，他同样推崇医院要做主动的思考和调整，来适应改革的风潮。他列举道，政策突出公益性，强调三级公立医院的定位，决定了医院安排工作时要突出和强化这块工作。再如，日间手术的业务占比，对医院来讲不只是考核，更多的是接下来资源配置上要加大日间病床的资源配比。同时，在内部流程梳理中，也要更加倡导加强日间手术的管理和引导，同时也要进行全面的质量监测，确保日间手术安全。

首都医科大学附属北京地坛医院正在召开指标分析会。

程明认为，此次全国三级医院考核不应该仅仅被看作是一个绩效考核，为了考核而考核，而是应该看作医院长期发展的指引，从而调整优化现行的管理机制，去搭建医院内部管理体系。“我认为，这是医院接下来要做的工作。”

同时，他强调，此次考核需要各部门之间的高度协同，对管理能力和水平提出了更高的要求。而临床业务科室同样需要一个过程，适应新绩效考核这一指挥棒。

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院副院长尹家保在第七届中国市县医院论坛发表了类似观点。他介绍了绩效改革中的部门协同经验，包括医务科参与手术级别和项目点数的审定；护理部参与对护理时数、护理系数的制定；信息科开发数据接口连通多个系统，根据绩效要求提供数据；后勤科室根据新绩效的要求及时将设备、材料成本项目按医、护、技各核算单元进行分类和调整；其他科室也需要高度配合新绩效的要求。

惠宏医疗管理集团首席专家、副董事长，闻名海峡两岸的医院绩效管理咨询专家，运营管理咨询专家傅天明则表示，今年年初出台的《意见》符合当前医院内发展的需求，这就需要医院围绕文件明确的绩效指标抓好学科、练好内功。

那么，此次考核会倒逼医院内部绩效完成怎样的更新迭代呢？

多年研究医院的绩效行业专家、北京誉方医院管理中心首席咨询师秦永方站在第三方分析，内部绩效改革迎来五大变革潮。变革一：从“规模效益”向“内涵质量效益”转型的变革潮。变革二：从“多劳多得”向“优绩优酬”的变革潮。变革三：从“病种数量规模型”向“病种结构优化型”的变革潮。变革四：从“收入规模型”向“收入结构调整”的变革潮。变革五：从“不系统考核”向“系统全面考核”的变革潮。

目前，不少医院已开始行动。

据陈海啸介绍，指标正在医院内化。“55个指标与医院内部现行的指标融合”“国家一个指标可能在医院内部需要三四个指标再细化，医院要再建系统，建适合自己的KPI，这样才可持续发展，避免今年好，明年不好或有大的波动”。

喀什地区第一医院专门成立了医院绩效考核小组，书记做组长，科室要成立自己的小组，医院和科室签署目标责任书，纳入到科室的年度考核中。国家卫生健康委和管理层挂钩，医院要和科室挂钩，科室和个人挂钩。邹小广表示，指标不好的科室着急，压力很大，因为这将与大家最关心的绩效工资发放、晋升有关。

而在邯郸第一医院，刚好聘请了绩效管理公司，做内部数据、模拟运营。“此时，三级绩效考核体系的出台，恰可以促进医院内部绩效的推行和提升，且能在方向上保持一致。”

李昂认为，重点是通过此次考核调整管理模式或者弥补管理上的不足。地坛医院将顺延以往的做法，发现问题，持续改进，持续优化调整。

上海交通大学医院战略研究所副所长、惠宏医疗管理集团董事长余庆松则表示，以往的绩效，虽然政府三令五申，但每家医院的重视程度不同，此次考核不是选择题，是必答题。建议不同医院有不同侧重，选择对医院影响大的指标。“可设置年度重点指标，不可眉毛胡子一把抓。”

同时，他分析，医院内部的绩效考核核心问题是先解决奖金的来源问题，再考虑如何根据指标来分配。若已经按收减支的方式计算了科室的收入，把财务的导向先行强化了，再根据指标谈考核结果或某项的占比已经是后置管理。如果起步就把每个诊疗项目或行为的点数设定好，确认风险责任难度大医疗行为的点数高，这时就实现了前置管理。再加上本次国考的55条试题最终检验成果，就完美了。