疲劳与危险：火车司机的职业比医生更安全吗

文/Paul Greig Rosamund Snow 翻译/邓晓春 校/莫云凌

随着疲劳造成不良影响的证据不断增加，Paul Greig和Rosamund Snow认为，其他安全至关重要行业的应对措施和方法应该转化为医学文化。

临床医生的工作时间问题在世界各地引起了广泛的争论，监管机构试图在工作人员疲于应对的危险和维持工作量、降低医疗成本之间寻求平衡。最近针对麻醉实习生的一次全国性调查发现，疲劳仍然是一种危险1，该主题2017年在The BMJ上进行过讨论2。

充分的证据表明，疲倦的工人更容易犯以下错误：判断失误、反应迟钝、曲解数据、遗漏关键信息、对安全隐患不能提出质疑3-5。医生的工作时间历来就很长，一些国家对换班时间的监管很宽松6。欧洲工作时间规定（EWTR）或许对疲劳风险的管理最为有效，但EWTR更注重个人换班时间的长短和一周总工作时间的平均值。医生可以不遵守规定的内容，指导原则允许从业者对某些工作如培训、个人实习和通勤时间进行折扣计入工作时间7。其他安全至关重要的行业，在风险评估时考虑到工作模式和类型，严格管理休息时间，更加重视疲劳的累积效应。

这使医生比其他“安全至关重要”行业如航空、公共交通或运输业的工作人员处于更加危险的位置。医生们接受过特殊训练，他们的经验和飞行员、公交车司机不同，但双方都有相同的基本生理基础。问题并不在于是否有证据表明其他行业数据可以适用于医学领域，相反，医学培训使医生差异的敏感证据在哪里呢？

疲劳的影响

疲劳是一种多系统功能紊乱，对生理和认知都产生影响，这一点在工作场所和实验室环境的观察试验中得到广泛研究。疲劳对认知的影响包括注意力不集中、运动不协调、反应迟钝、记忆损害和更频繁的注意力丧失3-4。疲惫的人会犯更多的错误，经常出现工伤8，会引起或者涉及重大安全事故3。疲劳增加了冒险行为9。每隔几小时不间断地休息15分钟能够克服由于疲劳而造成工作表现差的情况；夜间工作时人们可能需要更多的小憩4。

行业经验

行业数据（主要来自采矿业和制造业）显示：和8小时轮班制相比，10小时轮班制发生事故和伤害的风险增加13%，12小时轮班制风险增加27%4。而17小时保持清醒不休息所造成的认知障碍,其程度相当于大多数欧洲国家界定司机酒驾时血液中酒精浓度所至程度4。疲劳的风险能够积累：它会随着后续的每个夜班逐渐增加，和第一个夜班相比,连续第四个夜班危险上升到原来的6倍8。年龄是决定疲劳恢复能力的重要因素；客观的测量指标如反应时间自35岁以后快速下降8。虽然人们确实承认自己很累，但动作障碍的自我评估情况并不佳10。

疲劳是各种运输方式安全事故中最重要的、可以识别和预防的原因11。安全事故调查时通常会考虑到船员的疲劳；临床研究者认为，“如果对教学医院患者的医疗事故进行同样的分析,临床医生的疲劳几乎总被认为是一个促进因素12。”

充分的证据表明，疲倦的工人更容易犯以下错误：判断失误、反应迟钝、曲解数据、遗漏关键信息、对安全隐患不能提出质疑。

医学疲劳

对低年资医生的观察性研究显示，疲劳对包括反应时间13和诊断能力在内的行为指标产生的影响可以具体衡量14。疲劳的学员更容易遭受针刺伤15。一项研究对1366名每周工作时间≥40小时的医生进行调查，超过五分之二的低年资医生报告工作中产生过与疲劳有关的失误16。另一项在2个重症监护病房（各有10张床位）进行的随机研究发现,缩短值班时间、减少每周允许工作时间后，发生的错误显著减少5。急性睡眠剥夺的影响似乎因人而异15，目前尚缺乏能够直接将疲劳与死亡率等主要不良后果联系起来的数据；一些研究报告限制工作时间提高了安全性5,17，而其他研究则显示效果有限或完全无效18。疲劳的危险已经超出了医院范围，几项研究发现，医生在值班结束时发生的道路交通事故更多1,19。关于倦怠的数据相互矛盾，我们不知道当疲劳得到更好的管理时,员工的保留率是否会提高。

有关医护人员的研究与运输工人大不相同，少有研究比较轮班时间少于12小时的情况，几乎没有人注意到休息的作用，包括最近重点发布的FIRST试验20。这项试验将美国外科培训计划随机分为限制工作时间或弹性工作时间。结果表明，弹性工作时间对患者的结局有非劣效关系。严格限制工作时间组每班16小时（研究生1年）或28小时（2年及以上），轮班间隔时间8～10小时，每周工作时间不超过80小时。弹性工作时间组允许突破这些限制。值得注意的是，试验中严格限制组的工作时间超过了EWTR。如果疲劳的风险在12小时内就已经增加，那么比较16小时和28小时换班时间的研究只不过是疲劳的工作人员和更疲劳的工作人员之间的比较。

缩短每班工作时间意味着需要频繁交接班，一些证据表明，这可能会增加错误率，但在本次研究中，没有考虑受试者交接班培训的基本水平21。令人欣慰的是，FIRST试验没有发现与限制工作时间引起交接班增加相关的安全缺陷。

并非所有的医疗工作都一样。举例说明：麻醉师的工作量通常在一台手术开始和结束时最高，而维持麻醉对体力和精神的要求降低。尽管如此，他们手术全程必须始终保持警觉和警惕。这样慢节奏的周期可能会损害麻醉师保持警觉的能力22。同一台手术中，外科医生则会更多地依赖心理活动技能，后者尽管受到睡眠限制的影响17,23，却比认知技能更能抵抗疲劳。疲劳与任务的性质也有关联。在危急情况比在例行程序下，更容易保持警觉22，医疗工作更多的依赖于紧急情况以外的安全工作。

管理疲劳和确保临床医生得到足够训练之间存在固有的矛盾。但学习是一种积极的认知过程，随着疲劳而退化。有关研究已经考虑了减少工作时间对工作场所教育机会的影响，发现在操作技能方面既没有区别也没有改善5。

法律与文化

其他“安全至关重要”的行业对工人实行严格监督管理：航空公司职员、海事船员、从事道路运输人员和公共服务车辆的经营者必须遵守这些规则。在交通运输业的某些部门，如果没有45分钟不间断的休息作保障，在法律上司机连续开车时间不允许超过4.5小时。

行车记录仪之类的设备可用来监测依从性，不遵守法律的司机将会面临失业24。大多数国家严格限制飞行员的飞行时间，每次飞行的时间不超过7小时。每6小时强制休息至少30分钟25。如果是安全至关重要的工作，工人们自己开车，通勤时间通常包括在轮班时长的计算中25。在工作场所待命（随叫随到）的时间和训练日都可以视为工作时间的一部分4,7。

相比之下，医生的工作时间在世界范围内相对不受管制。欧洲推行过一些严格的规定，对医生工作时间进行限制。把工作人员平均每周工作时间限定在48小时以内，持续工作时间最长为13小时，每6小时不间断休息20分钟。医疗保健部门如何严格执行这些规定尚不得而知；医务人员可以选择不遵守这些规定。某些情况下，医生默认或被积极鼓励在休息日或下夜班后继续工作26。研究工作过程中针对休息时间的论文相对较少，但事实证据表明，许多医生要么根本不休息，要么利用休息时间来完成管理任务。这和其他行业有很大不同，其他行业确定了适当的休息时间以提高工作效率和安全性；许多行业的休息时间不给工作人员留自由裁量权，而是严格监督执行24。此外，临床确实有规定，不过规定只适用于初级职员，而资深医生的工作时间很少受管制或根本不受管制27-28。

图1 铁路行业中的危险工作模式

根据证据行事

似乎存在一种假设：医学培训使一个人能够更好地克服疲劳或对风险作出自己的判断，但这并非基于证据。Michael Farquhar对上文提到的麻醉学员的调查进行评论时，认为“非常可怕”“有关机构对这个问题的严重程度意识淡漠，几乎没有什么反应29”。

在医学疲劳的假设中，文化规范显然起着很重要的作用，它不仅影响个人行为和国家或机构组织政策，而且影响到实用领域的研究——因此也是证据所在。传统培训体制的标准是24小时轮班制,每周培训时间超过80小时。接受这种培训的临床医生可能很难接受以下事实：即使是13小时轮班制也被认为不专业，甚至在其他工作场所是非法的。

Renéamalberti和他的同事说，“想要超安全，可能需要医疗保健系统摒弃传统和自主权：一些专业人士错误地认为这些是使他们的工作有效、有利、令人愉快的必需品30。”改变这种文化的另一个重要障碍是医生的主观假设:他们认为自己应该能够以某种方式克服疲劳，并且不指望其他人这样做。

反对进一步限制工作时间的论点认为：医疗护理工作变得零碎不连贯。较短的班次可能会在短期内增加交接班错误，但合理的反应是提高交接班质量——安全交接班可以经过特殊训练得到，而疲劳却不适合通过训练干预。

那些管理人员，保险、预算、培训和排值班表员工可能也担心服务计划不再容忍高度疲劳的工作人员。但是医院必须制定计划，允许一定的休息和生病时间，并且必须承认即使是最专业的工作人员也必须有一定的睡眠时间。原则都一样，只是接受疲劳的程度不同而已。这种文化的转变在航空领域已经出现，该领域的培训经历了很多年。航空公司现在定期安排机组人员待命，如果机组成员不能履行职责就待飞。在执行强制休息和限制值班时间的行业中，负责人员配置的员工通常将这些因素纳入劳动力规划中。最终，这一切变成常规化，系统已经适应。

较短的轮班可能需要更多的工作人员来代替，同时也带来了相关的成本问题。但只是简单地说“绝对安全的轮班是不可能实现的，医生必须更加努力”，是完全不合理的。相反，应该像其他行业一样，把费用包括在预算和资金讨论中。

医生个体在外部强加的换班模式下工作，仍然可以采取措施应对不安全的文化规范。图1列举了铁路行业需要对工作模式进行审查和风险管理的警告标志4。大多数医院的大部分时间都是这种情况。医生们可以用这个列表确定自己最脆弱、最需要休息的时候；他们可以互相支持休息一下。如果你不让同事在酒精的影响下工作，同样的专业精神也适用于疲劳。如果公交车司机一整天不停歇地驾驶公共汽车是违法的，为什么医生在相似的情况下治疗患者却是可以接受的？

医疗保健条例历来侧重于低年资医生的总工作时间。我们认为它应该包括各级资历的医生，他们的工作时间如何累计，是否有休息时间，休息的质量以及工作人员疲劳累积的程度。忽视这些风险的所有年龄段医生并非在显示自己的专业精神，而是缺乏对自身错误的认识。

研究具有实用性，例如：确定在疲劳管理中应该对排值班表的员工进行什么样的培训（如果有的话）。可以根据现有的人员配置水平，采取简单的步骤改进疲劳管理。这些步骤包括在行业实践中，就换班模式对排值班表的员工进行培训。延长白天工时比缩短它更容易，因此，英国健康和安全部门认为“顺时针”运行模式是最好的做法，即从“白班”开始，其次是“晚班”到“夜班”，然后是“休息”。

与疲劳相关的风险研究不应仅限于收集有关结果的数据如死亡率，也应该关注未遂失误。如果一个系统运行正常，大多数错误在反映到患者身上之前应该被“避免”。发现生存状况无改善并不意味着风险管理一定达到高标准。

如果医院排值班表的员工参加过其他行业的最佳实践培训，现在可以做些改进。这只是一个临时解决方案，光靠它不足以解决整个医疗系统的疲劳问题，需要诸如皇家学院之类的专业机构加大投入。英国和爱尔兰麻醉医师协会最近成立了一个课题组，研究与疲劳有关的问题。我们呼吁其他医疗专业机构跟进，并考虑对自身医疗队伍的影响。专职人员也需要考虑这些问题，思考这些问题会对他们的职工产生怎样的影响。

未来几年英国面临不确定的政治前景，可能与本次辩论有关。工作时间条例目前由欧盟产生。政府计划将欧洲立法纳入英国法律，这一点非常重要。我们强烈建议不要长期放松这些指令。