县医院“上等”之惑

文/本刊记者 陈相龙

县域医院综合能力的提升是国家重要的卫生战略部署，面对严苛的等级评审，各县域医院应抓住“晋阶痛点”按需解决。

众所周知，我国医疗资源的权重在中大城市，这影响到了卫生健康事业的可持续发展。因此，国家提出“小病不出乡，大病不出县”。让老百姓在家门口享受到优质的医疗服务是时代考题。县域医院作为国家医疗卫生体制的中坚力量，承担着重要的责任。

去年底，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合制定并印发了《全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》，明确提出到2020年，500家县医院达到“三级医院”服务能力要求。

2019年7月7日，在第七届中国市县医院论坛“晋阶之路：县级医院三级冲刺战”的分论坛上，来自西安医学院附属宝鸡医院、诸暨市人民医院、绍兴市上虞人民医院、常熟市第一人民医院、武汉协和医院西院的医院管理者为与会听众带来了一场“冲刺”盛宴。

闫红林：紧扣标准 助力转型

“我们医院和大家的情况一样，也面临着下一步的‘上等’问题。”西安医学院附属宝鸡医院院长闫红林抛出实话引发与会听众共鸣。宝鸡医院作为西安医学院的直属附属医院，不仅是紧密医联体的主导单位，还承担着为基层培养高素质应用型医药卫生人才的使命。据闫红林介绍，宝鸡医院在2013年12月被宝鸡市政府规划为三级综合医院建制。至2018年9月，宝鸡市卫生健康委批准同意宝鸡医院按照三级综合医院执业登记，标志着宝鸡医院正式确定为三级综合 医院。

事实上，宝鸡医院的“晋阶之路”充满坎坷。

“我们医院的前身是国企职工医院。行政效能低下，遇到事情互相推诿等职工医院存在的固有问题曾成为医院发展的阻碍。”闫红林介绍，宝鸡医院在等级评审的过程中，开展了“行政效能提升工程”。此工程针对管理制度、岗位职责修订等工作，梳理制定了工作、办事流程，开展定编定岗工作，让所有人的工作都有据可查。

2015年9月，宝鸡医院全面启动评建工作：成立评建办公室并制定评建方案以及考核办法。闫红林表示，“我们召开评鉴工作的动员会，邀请中国医院管理研究院相关的专家和陕西省老牌三级甲等医院的专家给我们做相关培训，同时我们也参加国家三级医院内审员的培训班。”

参加培训的同时，实战也不耽误。据了解，宝鸡医院为了提升医护人员的管理和工作能力，每季度对护理重点环节进行演练，定期举办护理技能操作竞赛等活动，同时开展产前急救，医疗废物处置、危化品的处置，消防安全防恐防爆等应急演练。在闫红林看来，完善管理规范，保障医疗质量安全的同时还须加强医务人员的水平。

“医院紧扣三级综合医院的基本标准和评审标准进行相关建设，努力做到评建工作日常化、日常工作标准化。”闫红林还指出，宝鸡医院在2015年参与评审时基本参照国家标准，后来陕西出台的“新十条”对三级医院的硬件软件设施提出很多明确的要求，这些条款比国家标准更加严苛，宝鸡医院为此又进行了升级。

朱铁明：做好自己的内容就行

“医院等级评定的关键因素在医院的规模、医院的技术水平、医疗设备、医院的管理水平（服务、安全、效率）、医院质量这五个方面上。”诸暨市人民医院院长朱铁明开场时这样介绍道。据悉，连续五年排名中国县级医院竞争力第四的傲人成绩证明了诸暨市人民医院的强劲实力。事实上，诸暨市人民医院早在2000年就通过了三级乙等主流医院的评审。

国家提出要建500家县级的“三级医院”，而浙江省的绝大部分医院都是三级。究竟如何才能更进一步？朱铁明表示，“三甲医院是否是大城市的专利？并不是。我觉得县级医院评三甲一定要做好自己的技术、安全、服务。”

对于县域医院来说，学科建设和人才培养是医院发展的永恒话题。“人才队伍是医院学科建设的战略性资源和主力军，是学科持续发展的核心竞争力。”朱铁明介绍，诸暨市人民医院通过积极与上级医院开展专科合作、建立名医平台、开展疑难会诊等方式搭平台强学科，并通过选派骨干人才进修浙江大学和引进外部高学历人才来搭建医院的人才框架，从而提高医院的综合实力。

“一个医院一定要把安全放在第一位。”朱铁明这样强调。诸暨市人民医院已实现大质管体系的全覆盖，并且2019年已经完成了180多项PDAC的项目。“今年医院的每一个部门、每一个科室都在提出质量改进的计划和要求，医院的质量体系也趋于完善。”

“一定要把技术做到位。”据朱铁明介绍，诸暨市人民医院积极探索专科建设，并给予了各科室主任极大的支持，医院的重点是五大中心建设。朱铁明还表示，“医院为了方便病患看病就医做足了功课：自动发药机、自助打印发票等先进就医方式一应俱全”。不难看出，在讲究效率、注重服务能力的浙江省，“最多跑一次”已成为全省各级医院的行动指南。

朱铁明最后表示，“三级医院评审是个形式。通过三级医院的评审，推动医院的发展，提高医院的服务能力，提高安全意识，改善医院服务的质量，我们还有很多工作要做。”

赵之青：为医院“赋能”很重要

“浙江省今年评三甲医院的指标在国家标准的基础上增加了两个重要的内容，一个是‘医共体的建设’，一个是‘最多跑一次’。这两个指标都是否决指标，这就很考验医院的硬实力了。”绍兴市上虞人民医院院长赵之青这样介绍。

人才工作是医院建设之本，但对于县域医院来说，人才引进非常困难。“虽然引进人才很困难，我们医院依旧积极实施‘人才强院、科技兴院’战略。”赵之青表示，上虞人民医院出台多项规章制度引进人才，并对高层次医学人才给予较高的经济奖励：博士生50万元，硕士生30万元，“双一流”高校本科生20万元，普通本科生10万元。“不但如此，医院还积极鼓励在职员工学习深造。”赵之青要求医务人员每隔3～5年提高一个学历或专业技术层次，鼓励发表专业论文或学习心得，并对在职获得硕士学位和毕业证的医护人员奖励1万～2万元现金。

“学科分开跟MDT结合是非常重要的。”赵之青指出，上虞人民医院在成立亚专科的同时组建MDT，将细分与整合做到“两手抓”。

“我们医院在2017年开始进行专科化改革，取得了很多的积极效果。”赵之青指出，专科化改革一是弥补了专科细分的缺陷;二是推动了多学科交叉与融合,有利于形成新兴学科;三是优化了医院资源配置,使资源的利用率最大化;四是提高了医院的诊疗水平和服务能力;五是优化了患者就医模式,改善了患者就医体验;六是培养了高素质的临床医疗人才,提高了医院的科技创新能力,提高了医院的核心竞争力和行业地位。

现有的家庭医生签约模式对中国广大偏远农村地区的糖尿病患者来说难以落实。因此，上虞人民医院参考现有的家庭医生签约模式，结合上虞市糖尿病患者的实际情况，推出了有普惠作用的“上虞模式”。

“上虞模式建立的初衷是‘管好患者’。上虞模式与家庭医生签约模式不同的地方在于患者受到社区医生和县域医院的双重管理，县域医院回访时可以监督社区医生的治疗方案。”赵之青表示，医院在此模式的助力下，业务量一路飙升，门诊量从成立之初的1821人次增至5万人次，上升幅度将近30倍。

“对于我们医院来说，冲三甲的道路永远没有什么捷径，更好地为人民投入才是最重要的。”赵之青最后强调。

陈波：医院管理者要善用质量工具

“强化医院质量安全管理，这是医院工作的重中之重。”这是国家卫生健康委体改司司长梁万年在第七届中国市县医院论坛开幕式上强调的观点。

“‘质量第一’和‘质量强国’同时被写入十九大报告，为新时代医院质量管理指明了方向。”常熟市第一人民医院院长陈波指出，现在等级医院评审的要求中有13处提到全面质量管理，19处提到使用管理工具，209处提到质量持续改进。

事实上，医疗风险无处不在，且一旦产生，后果非常严重。正如陈波所说，“能够造成院长当场免职的有两大原因： 第一个是‘火灾’；第二个是‘医院感染爆发’。”因此，作为医院的管理者，需要重视医院的质量和安全，需要科学的质量改进工具：用数据说话、从系统上找原因、验证改进效果、成果标准化、质量的持续改进。

“工欲善其事，必先利其器。一定要将工具作为质量改善的抓手。”陈波指出，质量不能停留在一个点上，要持续不断地改进，形成制度，然后再去找下一个问题。陈波还表示，PDCA是现在医院质量管理当中最常用的方式和手段，运用得当对医院质量安全的提升是非常明显的。HVA、RCI等其他各种管理系统也要相辅相成地进行搭配运用，在风险管理的流程上，各个部门都要进行风险评估，风险管理委员会秘书汇总分析项目，风险委员会审批全院风险项目。对于高灾风险流程、事件，相关系统应迅速制定应急预案，然后进行分析，并在年度总结中进行第二年度风险评估。

“作为院长，一定要有质量思维和安全意识，要时刻关注科室和医院中各项日常运行数据的变化。”陈波表示，做一个“心中有数”的管理者，需要将所有问题数据化，从系统上找原因，还要将所有的改进结果进行反复验证并转化为文字条款。陈波认为，医院管理者一定要从经验管理走向科学管理，做到能聚焦问题、确定主题、制定方案、设施计划、改进评价。

陈波最后强调，“善用数据说话，行动改善品质！质量改进，我们永远在路上！”

郜勇：懂得“借力”，才能“发力”

医联体是分级诊疗制度的重要组成部分。

无论是经济发展，还是保障民生，县域都处在承上启下的关键位置，在医疗卫生体系中也不例外。武汉协和医院西院院长郜勇表示，“最终一家医院能不能发展好，不仅仅是靠制度，更重要的是对于发展目标的认可，我们的医联体既联体又联心。”

郜勇作为两院的管理者，曾被从武汉协和医院派遣到洪湖市人民医院做执行院长。他就武汉协和医院—洪湖市人民医院这个紧密医联体的角度向与会嘉宾进行了详细的介绍。

据郜勇所述，医改政策提倡的医联体为基层医院发展指明了方向。洪湖市人民医院的发展遵循“对上借势、对内固本、对下整合”三点，在不改变所有制的情况下，通过全面托管这一模式形成了协和医院和洪湖市人民医院的紧密联系；武汉协和医院向洪湖市人民医院品牌输出、提供人才支持、技术帮扶、统一管理。医联体建设助推洪湖市人民医院快速发展，并且还增强了群众的获得感、幸福感、安全感。

郜勇指出，“我们在医联体、医共体方面做诸多探索。洪湖市人民医院和洪湖市13家乡镇卫生院签订了医共体相关协议，同时也在做以县级乡镇卫生院为依托的一些医共体创新。且每次做巡回义诊的时候，会把武汉协和医院专家、洪湖市人民医院专家、洪湖市当地卫生院专家联合在一起做相关工作。”

事实上，通过第三方评级认证能提高医院管理者的管理意识，也可以将评审作为提升医院管理的重要“抓手”之一，以评促建、以评促改、以评促管，实现医院管理自我提升和革新，为创建“三级医院”奠定坚实基础。郜勇表示，“要利用好第三方评级评判机构。艾力彼星级认证非常适合提升县域医院的综合实力。1404个要点，基本把整个医院运行的脆弱性分析、经济指标、医疗质量与安全等内容覆盖了。”同时，第三方评级评判机构的专家会进行现场核查，再进行督导，最后再进行最终的核查，根据结果来颁发不同的星级。郜勇认为，如果能够把第三方评级评判利用好，它将是一个能促进医院管理上台阶的工具。

“三级医院的创建仅仅靠医院自己的努力是不够的，还要充分调动政府的积极性，让决策层关注县域医院发展。等有了政策的支持，很多工作才能较好运行。”郜勇最后表示。