夹心层医院生态全景图

文/本刊记者 张晓利

被“夹心”已是存在的事实，审慎思考尴尬，找准突破口，在现有条件下，走出一条突围之路，才是关键所在。

有这样一群医院，他们被认为是以旺盛的生命力和非凡的成长力长期支撑着“医疗金字塔”的塔身。但在迫切的医疗需求推动下，中国公立医院转变游戏规则，将目前的倒三角转为正三角，从而提出强基层、要求资源下沉。在这一过程中，上述医院最为尴尬，既没有省部级医院的丰厚底蕴，也没有一二级医院政策支持的阳光雨露，被动成为名副其实的市场 “夹心层”。

如何在现有状况下，找定位，充分发挥自身医疗资源潜力，获取更加高效的运营效率，走出一条符合自身实际的发展道路，成为“夹心层”医院亟须解决的一个问题。

基于此，第七届中国市县医院论坛，专门设置闭门会，汇聚了十余位来自全国东西南北中各地的地市级医院管理者，诉说衷肠、共觅良策。他们中有经济发达地区的，也有欠发达地区的，有省附属医院的，也有大学附属医院的，还有地市级龙头医院、地市级的中间级医院，甚至还有县级医院、区级医院，各有代表性。

近三个小时的讨论，地市级医院发展的生态全景图尽收眼底。

夹心层新解读

何为夹心层？夹心层仅指地市级医院吗？夹心层只有尴尬吗？

在南方医科大学珠江医院院长王前的主持下，一场针对夹心层医院的讨论拉开序幕。

何为夹心层？正如业界熟知，上有规模和实力不凡的三甲大医院，下有接轨基层的医院和社区，在实力上无法与省级大医院匹敌，在政策扶持上未得到特殊优待。尤其是在医联体建设大潮下，省会大医院的“触角”持续下移，区县基层医疗机构的逆袭式挤压，夹心层的形容更是形象，处于这一群体的压力可想而知。

“上不沾天，下不沾地”的一批医院，雅安市人民医院党委书记杜潇如此概括。杜潇由四川大学附属华西医院派遣到雅安任职。而且，他此前也曾被华西医院派遣到成都市区的新都区医院任职。

“夹心层事实上是相对于省部级医院和基层医疗机构之间的行业生态而言的，人往上走，钱往下留，对患者来说一手能够到天，对国家级、省部级大医院一脚就能踩到地，以至于中间空心化。”本场论坛的另外一位主持人，《中国医院院长》杂志常务副社长张智慧如此概括。

那么，夹心层仅指地市级医院吗？

夹心层、难兄难弟，近年来成为形容地市级医院尴尬处境的代名词。然而，与会者们认为，在当前环境下，或许确实存在着一批“夹心层医院”，但不局限于地市级医院。来自广东省的阳江市人民医院院长梁红峰就指出，医改是一个重大难题，尴尬和困境并不只属于所谓“夹心层医院”。

除了地市级医院遭遇“夹心”尴尬，省会城市的部分城区医院也有自己的困境。来自河北省的石家庄市第五医院副院长戴二黑指出，医院在省会城市谋发展，不仅面临着强势的省级教学医院和市属三甲医院的“围堵”，而且周边县区龙头医院也虎视眈眈。

西南医科大学附属中医医院副院长刘建也发出类似观点，或许除了北京协和、四川华西等大中型城市顶级医院，大部分医院都面临一定程度的生存尴尬和发展尴尬。在经济社会发展转型期，这种“夹心”的尴尬，某种程度上反映的是当下基本国情的尴尬，以及医院在大环境下转型发展探索的尴尬。

而作为来自省部级医院的管理者、浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长谢鑫友则补充，省级医院的压力其实并不比市级医院小，甚至更大。

夹心层只有尴尬吗？

王前分享道，想到夹心，往往容易想到夹心饼干、汉堡包。“夹心饼干中的夹心，是整个饼干中最值钱的地方，而汉堡的夹心处又是最有营养的地方，地市级医院也不能小觑自己的力量。”他认为，找定位，充分发挥自身医疗资源潜力，获取更加高效的运营效率，从“中间层”走向“中坚层”，并非无路可走，应有自信。

尴尬生态蔓延

造成夹心层医院的尴尬局面，不只是一方面导致的。根据与会嘉宾的罗列，可概括为以下几个方面。

其一，政策尴尬。

杜潇分析，在政策方面，此前国家的重点研发、卫生部的重点专科建设，或者指南的起草、行业标准的制定，均放在国家级医院，卫生部、教育部、直管直属的医院。而后分级诊疗、医联体建设，90%的大病不出县，大力提升县级公立医院能力建设。但其中关于市级医院的政策、方针都比较少。

“在国家助推的分级诊疗中，地市级医院在当下的医联体建设中没有明确定位。”焦作市第二人民医院院长于拥军反映。“被政策绕过去了”，是很大一部分地市级医院管理者的共同感受。

一位管理者反映，由于地市与县级医院地域上接近，很多县级医院对与地市级医院建立医联体怀有顾虑，他们认为这样患者更易倾向于选择到市级医院就诊，虹吸作用会更强些；而与距离更远的省级医院合作，由于地理位置的原因，既能获得帮扶，而且一些常见病、多发病患者也不会轻易外流。

同时，地市级医院本身也面临着零差率、药占比的改革压力。在政府投入不足的情况下，严禁公立医院负债建设，也促成了地市级医院发展的瓶颈。

“最大的尴尬体现在政策不连贯。”王前总结，国家出的这些政策，回过头看，从医改政策的过程可以看出摸着石头过河、有时石头都摸不着，得靠行政命令过河。

不难看出，最令地市级医院沮丧的也许是缺少一幅站在全医疗卫生系统角度的规划蓝图。他们具有强大的发展潜力，并拥有相对固定的服务半径，但是由于近年来的医改深入，并未得到一个令人期待的政策引导，给地市级医院管理者一个明确的方向，让他们感受到被重视。

其二，人员尴尬。除了被政策绕过去了，地市级医院还特别容易被省会医院“挖角”。来自广西的河池市人民医院院长唐秀革就指出，河池属于经济欠发达地区，招聘本来就不易；好不容易培养起来的骨干，很容易就流入南宁市。

杜潇则认为，人才引进受各方面因素影响，不仅会关注医院的平台、工资待遇、发展前景，还会关注当地的教育资源、经济水平、环境因素。因此，非省会城市的尴尬非常明显，省级医院的虹吸效应也会越来越突出。

在西安医学院附属宝鸡医院院长闫红林看来，无序地规划也是导致医院人才尴尬的原因。“同一个地方，三级医院林立，竞争压力大；加之与民营医院竞争人才，公立医院在人才待遇上无法匹敌。”他呼吁，无序地竞争应该纳入政府监管行业之一。

其三，地域尴尬。一方面，发展压力还来自医保管理的限制。戴二黑指出，市级医院部分科室服务能力较强，一直对周边地区患者有吸引力。不过，因为医保异地管理政策限制，周边地区患者到石家庄的省级医院反而更便利，到石家庄的市级医院就医限制更多，这样的转诊政策对省会市级医院既有优势学科发展 不利。

而医保异地就医便利，也让患者想往外走。目前，长三角医保联动正在推进，患者转诊越来越便利。宁波市第一人民医院海曙分院院长胡勤乐则担忧，患者流失会越来越严重。实际上，这种担忧并不是没有道理的，医保部门统计数据显示，异地就医患者比例就是在上升。

来自浙江省的慈溪市人民医院副院长陆海波则特别提到，当下医疗行业运行的某些特殊性带来医院发展的尴尬。在满足患者需求上，医疗像是“市场经济”；医院运行管理和医保管理则像是“计划经济”，还要保障医疗的公益性。不同目的的冲突，这样的特殊性带来一些医院发展的尴尬。

另一方面，很多院长都特别强调，交通便利和异地就医便利让很多医院遭遇挑战，而且这一因素不仅仅是夹心层医院。“交通困难的时候，反倒像是一种优势，患者更容易留下来；高铁一通，地理差距被缩小了，患者反而流失了。”

以嘉善县第一人民医院为例，它是一家县级医院，并不是典型的“夹心层医院”。院长助理施理画反映，在高铁高速非常发达的情况下，嘉善县离上海、杭州、宁波都还有1小时的路程，医院也在把上海杭州优质医疗资源引入本地，但是患者还是往大城市走。

杜潇还认为，互联网+医疗、远程医疗等信息化、电子化手段，某些程度上打破了地域的一些优势。“大型公立医院‘互联网+’的模式对我们来说，又是一个重大的尴尬。”

其四，管理尴尬。在机构设置上，医院作为执行层，也有不少苦衷。“由于多个婆婆，管理上难以走上快车道。”

同时，闫红林呼吁，“财政投入的利用效率应该要提高。”他解释道，由于乡镇医院服务能力有限，政府的投入比较多，存在设施设备闲置的情况。“这样的现象过去已有报道。囿于没有人才使用导致一些设备闲置在库房，本身也是一种浪费。”

另外，医保预付制也是大家吐槽比较多的方面。“一方面不允许拒收别人，一方面超出的部门政府不再买单，医院很是被动、尴尬。”

同时，梁红峰点到一个大的社会格局给大量医院带来的挑战。在人口城市化的大环境下，大量人口就是在流向大中型城市，所谓“人口往上走”。在这样一个大的人口社会格局下，患者就是想往上走，强基层要让技术和服务下沉，让患者安心在基层看病，两者是有一定冲突的。最后，往往是收入水平更高的患者更容易流失到外地，这本来是基层医院也想去留下来的优质患者。

不难发现，尴尬之处有的是地市级作为中间夹层级特有的，但也有很多是中国所有医院都面临的问题。张智慧认为，地市级医院的状态像极了世纪初的企业医院，面临着各种各样难题、困境、尴尬。“面临空心化，到底要往上套，还是要往下沉，是需要思考的关键。”

出席本场论坛的郑州安图生物总经理杨增利也提到，自己也注意到“夹心层医院”的存在，“经常思考不得其解”。

突围的道与术

尴尬、窘境固然存在，但经过一番激烈的讨论，与会的医院管理者不仅指出自身发展遭遇的尴尬，也讲出医院在困境之中的经验探索，慢慢形成一些共识。

作为主持人，王前对与会医院的探索经验进行总结，还补充了一些自己的观察。

王前首先指出，自己特别注意到，与会医院都在主动探索跟医学院校、教学医院抱团，在人才和学科建设上寻求抱团。他根据自己的职业经验强调，即使医院只是医学院校的非直属附属医院，起码在规培名额分配上还是有偏向的。因此，抱团都是有价值的。

他也指出，目前医联体、医共体建设反映出医疗机构的集团化越来越交叉，专科联盟就反映出跨区域联合趋势。而地市级医院，一定要吃透政策，积极探索，参与到医联体中。

同时，他总结，医院要重视特色专科发展，还补充深圳孙逸仙医院和高州市人民医院的专科化制胜的发展策略；建议以后特色不明显的综合医院应向专科医院转型。当下，我国更缺乏专科医院，如肿瘤医院、妇产医院。同时，因应社会需求探索转型，发展康养，突出特色专科。

他还建议，地市级医院不要定位研究型医院，而是需要注重实用性；他分析，与县级医院做解决迫切问题的桥头堡不同，地市级医院要解决区域特色的医疗问题，如地方病、重大的非传染的疾病等老百姓关心的问题。

另外，他认为，当面临发展难题时，医院依然要主动出击向政府要政策。同时，医院自身的经营发展行为也要顺势做切实的转变。第一个变化就要瘦身。“一部分医院要主动瘦身，放弃简单的规模扩张。”第二，要主动放低身段，争做当地医联体龙头。

张智慧也提出自己的建议：医院发展要“抱一棵大树”，并且“攒一个圈子”，互相拉抬。同时，与其等待政策风向，医院不如“练好一门武功”，做强一部分专科。另外，医院还要根据自身实际，“选一个定位”。当然，除了依靠自我努力，医院也要积极“要一些政策”。最后，他也特别提到“借一个外脑”，向智库、研究机构寻求智力支持。