维持性血液透析患者慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常

张睿 张艾佳 张睿

(1 长春中医药大学，吉林 长春 130117；2 吉林省人民医院)

慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常(CKD-MBD)可导致血液透析的患者心血管、骨折、继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)等事件发生率升高，严重影响患者的远期预后，使维持性血液透析(MHD)患者的生存率下降，因此改善全球肾脏病预后组织KDIGO在继2013年后于2017年又一次更新CKD-MBD的诊治指南。本研究旨在调查本中心MHD患者CKD-MBD的代谢情况及探讨导致SHPT的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用单中心、回顾性横断面研究。选取吉林省人民医院血液透析中心2018年1～12月门诊行MHD>6个月患者168例，男93例，女75例，年龄25～92岁，原发病分布：糖尿病肾病61例、高血压肾病31例、慢性肾小球肾炎30例、慢性肾衰竭13例、多囊肾2例、梗阻性肾病2例、痛风2例、IgA肾病1例、其他26例。所有透析患者透析液钙浓度均为1.25 mmol/L，每周透析3次，每次4 h，根据患者不同情况给予相应治疗。

1.2方法 按年龄是否≥65岁分为老年组(n=86)与非老年组(n=82)。通过本中心系统收集患者姓名、性别、年龄、透析龄、原发病、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血磷、血钙、碱性磷酸酶(ALP)、C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、血糖等。根据KDIGO 2017年更新的CKD-MBD指南〔1〕建议，设定血磷目标值 0.81～1.45 mmol/L，血钙目标值2.10～2.54 mmol/L，iPTH控制在参考值上限的2～9倍，150～600 pg/ml。根据Frazao等〔2〕研究，设定iPTH<100 pg/ml为低转运型骨病，iPTH>400 pg/ml为高转运型骨病。

1.3统计学处理 采用SAS9.3软件行秩和及χ2检验，iPTH升高危险因素分析采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组骨转化类型分析 所有患者低转运型骨病的患病率为16.07%，高转运型骨病的患病率为26.19%，老年组低转运型骨病的患病率为18.60%，高转运型骨病的患病率为17.44%，非老年组低转运型骨病的患病率为13.41%，高转运型骨病的患病率为35.37%。

2.2两组CKD-MBD情况分析

2.2.1基本资料及代谢情况 两组iPTH水平、血磷水平、CRP水平、BUN水平老年组与非老年组差异有统计学意义(P<0.05)。两组之间血钙、ALP、血清ALB、Hb比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组各指标比较〔M(Q1～Q3〕

2.2.2钙磷代谢达标情况 老年组iPTH的达标率显著低于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)；老年组血磷达标率显著高于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)；而老年组血钙的达标率则显著低于非老年组。在两组患者中，老年组高磷血症(>1.45 mmol/L)发生率明显低于非老年组；老年组高钙血症(>2.54 mmol/L)发生率为3.49%，而非老年组患者则无高钙血症患者；老年组低钙血症(<2.10 mmol/L)发生率显著高于非老年组。见表2。

表2 不同组别钙磷代谢指标达标率比较〔n(%)〕

2.3导致iPTH升高的危险因素 对入选患者中iPTH>300 pg/ml的69例患者先进行单因素分析，选择P<0.1的变量进行多因素Logistic回归分析。年龄的降低及透析龄增加为iPTH升高的独立危险因素，见表3。

表3 单因素分析

3 讨 论

CKD-MBD是慢性肾脏病常见的并发症之一，近年研究表明血磷在其发病机制中具有重要作用〔3,4〕。慢性肾病早期磷的潴留及晚期出现的高磷血症均是导致CKD-MBD发生发展的重要因素〔4〕。血磷的升高使血钙降低，从而导致SHPT的发生，而后者则使血钙升高，引起周身血管钙化，最终导致心血管事件的发生。大量研究表明，长期的高磷血症是导致透析患者死亡的独立危险因素〔5～7〕。本研究结果显示，不论是血清磷的总体水平还是高磷血症的发生率，老年组均低于非老年组，并且老年组血磷的达标率高于非老年组，这可能与老年人饮食较少、磷的摄入较少及依从性较好有关。这一结果表明，在发病早期就应监测血磷，并尽早给予干预治疗。

血磷水平的改变可导致PTH的变化，继而诱发骨代谢异常。CKD-MBD的骨病则分为低转运型骨病、高转运型骨病及混合型骨病，近些年，在MHD的患者中，由于治疗过程中骨化三醇、含钙的磷结合剂及高钙透析液的应用，过度抑制甲状旁腺激素，导致低转运型骨病的发生率较其他类型明显升高。目前对于低转运型骨病的诊断金标准仍是骨活检，但由于多种因素，该检查并未能广泛应用，而iPTH亦是影响骨代谢的重要因素，故在临床上用于评估CKD-MBD患者的骨代谢情况。但有研究认为，iPTH并不能完全反映骨转运情况，当其处于正常值或高值时不能排除低转运型骨病的可能〔8〕,有研究〔9〕发现，骨钙素、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽、β胶原蛋白等骨代谢指标变化早于iPTH,亦学者认为，血清骨特异性ALP在评判骨转运方面更有优越性〔10〕，但目前均尚属于研究阶段，故对于骨转运类型的评判本研究仍沿用iPTH评估。本调查结果显示，在MHD患者中，老年组的iPTH低于非老年组，并且老年组中低转运型骨病的发生率高于非老年组，均说明老年患者易合并低转运型骨病。一方面是由于老年患者Klotho基因表达下降，机体长期处于微炎症状态以及营养不良等，可能导致低转运型骨病的发生〔11〕；另一方面是由于老年患者对活性维生素D的抵抗、性激素分泌的减少，导致成骨细胞活性下降，导致骨量流失〔12〕；另外，高钙血症亦会抑制iPTH，而本研究中老年组患者高钙血症的发生率高于非老年组。低转运型骨病易导致骨折，导致老年患者预后不良。另外，PTH的过度升高亦可导致SHPT，导致血钙升高，心血管事件发生，故明确导致iPTH升高的危险因素很重要。有研究表明，患者年龄的增加，可导致患SHPT的指数下降〔13〕。本研究结果表明，不仅年龄为iPTH升高的危险因素，透析龄的延长亦可使iPTH升高，这与患者日益减退的残余肾功能、透析后饮食较前开放以及矿物质代谢紊乱对甲状旁腺的长期刺激等均有关系，此结果与Polz等〔14〕研究结论相符。所以对于年轻但透析龄较长的患者需加强对其发生SHPT的监测。相关研究显示，血液透析患者的iPTH<150 pg/ml和>500 pg/ml时均可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，当其<50 pg/ml和>800 pg/ml时更加明显〔15〕，所以对于iPTH的控制显得尤为重要。

综上，临床上在骨活检方式受限的情况下，必须全面评估患者的各项指标，对于老年患者，单纯根据iPTH的高低来评判骨转化的类型不是很准确，还需要ALP等其他指标进行综合评估，对于不同年龄和透析龄的血液透析患者需要个体化治疗CKD-MBD，合理应用各项治疗措施，将血磷、血钙及iPTH控制在目标范围内，提高患者的生存质量及远期预后，减少终末事件的发生。