“青蒿素抗药性”如何应对？屠呦呦等提出合理方案

田雅婷

据世界卫生组织统计，每两分钟就有一个人死于疟疾，目前疟疾仍是世界上最主要的致死原因之一。2019年4月25日是第12个世界疟疾日，中国中医科学院青蒿素研究中心和中药研究所的科学家们，在国际权威期刊《新英格兰医学杂志》提出了“青蒿素抗药性”的合理应对方案。中国中医科学院青蒿素研究中心和中药研究所特聘专家王继刚研究员作为主笔，同中国中医科学院青蒿素研究中心主任屠呦呦等五位专家携手，基于青蒿素药物机理、现有的治疗方案、耐药性的特殊情况和原因以及药物价格等诸多因素，从全局出发，提出了切实可行的应对“青蒿素抗药性”的合理方案。

青蒿最早记载于《神农本草经》，在《肘后备急方》中明确了对疟疾的治疗作用，自古以来便被我国先民应用于疟疾治疗。20世纪70年代，中国中医研究院中药研究所屠呦呦研究员及其研究团队从古籍所记“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”中得到启发，成功发现青蒿素。自此，青蒿素作为一线的抗疟药物，成功治愈了无数的疟疾患者。这是我国传统中药和老一辈的科研工作者对全人类作出的伟大贡献。但令人担忧的是，目前疟疾疫区已经出现了青蒿素耐药迹象。青蒿素抗药性的问题是大湄公河次区域及非洲部分地区所面临的公共卫生难题，屠呦呦研究员对此特别关心，曾在诺贝尔奖获奖演讲中强调相关研究的重要性和急迫性。

需要强调的是，要正确认识“青蒿素抗药性”现象，就必须先了解青蒿素的作用机理。与一般药物不同，青蒿素需要被激活才能发挥作用。研究表明，红细胞中的血红素是青蒿素高效且特异的激活剂。当疟原虫在人体内大量破坏红细胞时，会释放出极高浓度的血红素，这样在疟原虫代谢旺盛的地点青蒿素就会被激活，并与疟原虫体内数以百计的蛋白结合，致使其失去活性，进而杀死疟原虫。与此相对应的是，正常红细胞中的血红素由于被牢牢地结合在血红蛋白中而无法激活青蒿素。因此，青蒿素对于正常细胞的毒副作用非常小。也就是说，疟原虫噬血的本性，使其不可避免地成为青蒿素攻击的目标。这样的模式，使疟原虫通过突变个别靶蛋白产生抗药性变得非常困难，这也是青蒿素在广泛使用多年后并未出现完全抗药性的原因。但需要指出的是，青蒿素在人体内半衰期短，仅为1～2小时，而临床上推荐采用的青蒿素联用疗法疗程只有3天，因此青蒿素真正高效的杀虫窗口只有有限的4～8小时。现有的耐药虫株则充分利用青蒿素半衰期短的特性，可能通过降低青蒿素激活程度来减轻药物压力，一是改变生活周期，进一步缩短敏感杀虫期（滋养体时期）;二是暂时进入类休眠状态，减缓代谢速率、血红蛋白降解速度及血红素的释放。一旦耐药虫株进入滋养体时期，就能够被青蒿素快速高效地杀灭。这就解释了为什么3天的青蒿素联用疗法对耐药虫株疗效不佳，一旦延长用药时间，疟疾患者还是能够被治愈的。除此之外，现有的“青蒿素抗药性”现象，在不少情况下，其实是青蒿素联用疗法中的辅助藥物发生了抗药性。针对这种情况，更换联用疗法中的辅助药物，就会取得立竿见影的效果。屠呦呦团队认为通过简单的调整现有治疗方案，比如特异性地替换青蒿素联合疗法中的辅助药物或适当延长用药时间，就能够有效地解决现有的“青蒿素抗药性”问题。

文章还讨论了一个常常被研究人员忽略的问题，即抗疟药物的价格。任何好的药物，如果不能被所需要的人服用，就失去了药物本身的价值。青蒿素成本低廉，一个疗程仅需几美元。而疟疾疫区主要集中在发展中国家及非洲地区，因而，开发高效廉价药物，是有效遏制疟疾扩散和根除疟疾的关键。纵观现有的全新抗疟药物研发，还未有任何潜在的药物能够像青蒿素那样高效和安全。即使有新药开发成功，药物开发成本会不可避免地反映在药价上，这些药物是否能真正服务到需要它们的人群，也有诸多困难需要克服。可见，用好青蒿素仍然是人类目前治愈疟疾的必需选择，在临床中优化用药方案，是完全有希望克服现有的“青蒿素抗药性”现象。