儿童肝未分化胚胎性肉瘤临床病理特征分析

刘蕾，顾伟忠，赵曼丽，汤宏峰

（浙江大学医学院附属儿童医院 病理科，浙江 杭州 310003）

肝脏未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）是一种罕见的好发于儿童肝脏且预后较差的恶性间质肿瘤。UESL起源于肝原始间叶（中胚层）组织，临床上因为十分少见，所以极易误诊。现对浙江大学附属儿童医院2013年至2018年间收治的5例UESL病理资料进行回顾性分析，以提高临床的诊断及鉴别诊断。

1 资料和方法

1.1 病例资料

5例UESL，其中男4例，女1例，年龄为5～12岁，平均8.2岁。肝右叶1例，肝门部1例，两叶均有3例；其中1例伴有肺转移。

1.2 病理分析

HE染色及免疫组织化学染色进行检测，所用的免疫组织化学染色抗体均为Zymed公司产品，购自福州迈新生物技术公司。所有抗体均为工作浓度，采用EnVision方法，均按照产品说明书步骤进行染色。对其病理切片进行回顾性分析，由两名及以上病理医师进行评估。

2 结果

2.1 病理检查

大体检查：手术切除肿瘤标本4例，穿刺标本1例；切除肿瘤标本直径5.5～12.0 cm，切面呈囊性，鱼肉样，均可见明显出血、坏死。

镜下：UESL肿瘤大部分区域坏死，局部见残留灶状肿瘤，呈团片状或束状密集排列，肿瘤细胞形态呈星形、梭形、多核瘤巨细胞形，间质疏松，其中部分细胞间变（见图1）。4例有黏液样变或玻璃样变；1例可见幼稚间叶细胞成片分布，部分呈束状排列，小血管多见；1例局灶见泡沫样组织细胞聚集，见含铁血黄素沉积；1例由疏松的未分化星状细胞及部分卵圆形细胞构成，局部坏死及黏液样变性；1例发生转移，转移至肺部，但送检淋巴结内未见转移。3例可见嗜酸性小体（见图2）。

2.2 免疫组化

5例标本的Vimentin均呈阳性，4例CK呈阳性，Ki-67均为50%～80%阳性（见图3～5）。

3 讨论

3.1 UESL临床特点

肝未分化胚胎性肉瘤由Stocker和Ishak在1978年首次报道[1]，为儿童罕见的一种发生于肝原始间叶（中胚层）组织的肝脏恶性实体肿瘤，由两种或两种以上肉瘤成分所构成的混合型肿瘤，发生率低于肝母细胞瘤、肝细胞癌，预后较差[2]。多见于6～10岁儿童，男女比例相当，临床主要表现右上腹不适、疼痛、胃肠道症状及腹部包块，通常伴有发热，一般无黄疸，血清甲胎蛋白（AFP）指标正常，肿瘤早期仅限于肝内生长，一般呈结节状及巨块状，少数外生性生长。肿瘤晚期可穿破假包膜， 向周围组织浸润、种植和转移。向周围可直接侵及横膈膜、胸膜、肋骨、腹壁、胃肠及肠系膜，沿静脉可累及到下腔静脉、右心房及右心室，甚至可栓塞到肺部，或远处转移至胰腺、肾及肾上腺等[3]。目前没有标准化治疗手段，预后差，其临床症状、影像学检查、血清学检查并无明显特异性，临床医师对此病常认识不足，易与肝脏内其他肿瘤、肝包虫病、肝囊肿等混淆[4]。本组肝未分化（胚胎性）肉瘤患儿，MRI检查示肿块信号欠均匀，部分肿块似沿肝缘匍匐生长。超声示肿块回声稍增强或呈无回声暗区。增强CT示肿块呈不规则软组织密度影（其中1例呈条索状间隔样明显强化灶；1例呈肝脏多房囊性占位，内可见条索状分隔，肝动脉分支呈怀抱肿块状），密度欠均匀，内部成分强化不明显，其内隐约可见斑片状更低密度影。其中1例转移至肺，其X线检查示右肺上叶内带可见模糊斑片影。

图1 UESL病灶内肿瘤细胞呈团片状密集排列，散在大的多形性或瘤巨细胞（箭头示），异型性明显（HE，×40）

图2 UESL肿瘤细胞中可见嗜酸性小体（箭头示）（HE，×40）

图3 UESL肿瘤细胞Ki-67阳性（EnVision，×40）

图4 UESL肿瘤细胞Vimentin阳性（EnVision，×40）

图5 UESL肿瘤细胞CK阳性（EnVision，×40）

3.2 UESL组织学特点

统计我院病理科2013—2018年资料显示，肝母细胞瘤（99例）、肝未分化（胚胎性）肉瘤（5例）、肝细胞性肝癌（2例）列居儿童恶性肝肿瘤前三位。UESL镜下肿瘤黏液基质中散布未分化的不规则梭形或星形细胞，呈团片状或束状密集排列，散在大的多形性或瘤巨细胞，其中部分细胞间变，间质见较多淋巴浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，局灶可见泡沫样组织细胞聚集。特征性为可见嗜酸性小体，PAS染色阳性。肿瘤组织多坏死出血明显，黏液变性。临床上应与肝母细胞瘤、肝胚胎性横纹肌肉瘤、肝脏间叶性错构瘤等疾病相鉴别：（1）肝母细胞瘤：5岁以下儿童多见，尤其好发于2岁以下婴儿，血AFP升高。镜下显示瘤细胞上皮分化的特点，即胚胎和胎儿肝细胞的特点。（2）肝胚胎性横纹肌肉瘤：5岁以下儿童多见，好发部位为胆总管，向肝内扩展，临床表现为阻塞性黄疸；肿瘤主要由不同阶段的横纹肌母细胞及原始间叶细胞构成。大体见肿瘤为葡萄状。光镜、免疫组化和电镜显示横纹肌肉瘤的特点。（3）肝脏间叶性错构瘤：多发生于婴幼儿，2岁以下多见，主要由胆管细胞、肝细胞、簇状小管、丰富的黏液基质以及散在的星状细胞构成，但间叶性错构瘤没有细胞异型及核分裂，也没有异型的瘤巨细胞。

多数肝未分化（胚胎性）肉瘤的病例免疫组化特点为表达Vimentin和α1-抗胰蛋白酶，少数病例可有 desmin、MSA和CK表达，而AFP、肌红蛋白和S-100阴性[2]。本组5例肝未分化胚胎性肉瘤Vim全部阳性表达，CK呈4例阳性，Ki-67均大于50%阳性；S-100、CD34、SMA、Desmin、AFP、Actin均阴性，与文献相符[5]。

3.3 UESL组织起源

免疫组化和电镜等检查显示，UESL瘤细胞具有未分化细胞、纤维母细胞、肌纤维母细胞、平滑肌和横纹肌细胞等多种复合特点，故支持UESL是间叶起源[6]。另有学者通过对13例UESL和2例肝横纹肌肉瘤超微结构和免疫组化进行分析，发现两者在形态学和免疫组化指标上有部分重叠，推测UESL可能来自肝脏原始的多潜能干细胞[7]。Lepreux等[8]通过直接测序法检测，发现TP53基因的突变可能参与UESL的致癌过程。