血清维生素K缺乏诱导蛋白II检测对原发性肝癌的诊疗价值

李恒，涂从银

（安徽省肿瘤医院 综合外科，安徽 合肥 231000）

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是我国第3位肿瘤致死病因，每年死亡人数达35～50万[1]。早期PHC患者常无症状或体征，确诊时往往已错过了最佳的治疗时机；加之其易复发、转移，故总体而言PHC患者预后较差[2-3]。有数据显示肿瘤直径≤2 cm的小肝癌切除术后5年生存率可达60%以上，而已有症状的PHC切除术后5年生存率则低于30%，因而改善PHC患者预后主要依赖于早期发现、诊断和治疗[4]。甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）具有较好的PHC诊断效能，是业界公认的PHC早期筛查和监测的肿瘤血清标志物。维生素K缺乏诱导蛋白II（protein induced by vitamin K absence II，PIVKA-II）是一种异常脱羧基凝血酶原，1984年被首次报道具有良好的PHC诊断特异度和敏感度，目前已在美国、日本等国家普遍应用于PHC诊断[5]。近年来，国内也有关于PIVKA-II应用于PHC诊断及监测的报道，但是临床医师对于PIVKA-II诊断价值的认识尚且不足，仅少数单位将血清PIVKA-II纳为PHC常规检测项目。为此，本研究收集PHC、乙肝肝硬化和健康对照组的血清PIVKA-II、AFP指标，进一步探讨PIVKA-II对PHC诊断和病情评估的价值，及PIVKA-II和AFP联合检测对提高PHC诊断效能的临床意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取安徽省肿瘤医院2014年6月至2017年12月收治的PHC患者（PHC组）、慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化患者（乙肝肝硬化组）各60例，同期选取我院健康体检者60例作为对照组。3组均行血清PIVKA-II和AFP检测。PHC组诊断均符合《PHC诊疗规范（2011年版）》；其中男43例，女17例，年龄[M（P25，P75）] 57（49，65）岁；根据国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会标准，TNM分期：I期38例，II期9例，III期13例；单发肿瘤直径≤3 cm者20例，单发肿瘤直径＞3 cm且≤5 cm者15例，单发肿瘤直径＞5 cm或多发肿瘤者25例；外科切除治疗39例，介入治疗（肝动脉化疗栓塞、微波消融、放射性粒子植入）21例。乙肝肝硬化组诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，其中男38例，女22例，年龄[M（P25，P75）] 52（44，59）岁，Child-Pugh分级A级48例，B级10例，C级2例；本组患者经彩色超声、CT、MRI等影像学检查排除PHC。健康对照组经检查无急慢性肝病及其他可能影响血清PIVKA-II、AFP指标的相关疾病；其中男40例，女20例，年龄[M（P25，P75）] 53（46，72）岁。3组性别构成比（χ2=0.958）、年龄（χ2=3.508）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有受试者近3个月均无使用维生素K拮抗剂（如华法林）、维生素K等可能影响血清PIVKA-II指标的药物。本研究获得本院医学伦理委员会批准，并取得所有研究对象书面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 标本采集：受试者肘正中静脉采集清晨空腹血10 mL，离心机（KDC-1044，安徽中科中佳科学仪器有限公司）3 000 r/min持续10 min分离血清并保存于-80 ℃冰箱内。PHC组患者接受介入或外科治疗后2周，再次采集血清标本并进行检测。

1.2.2 检测方法：血清PIVKA-II和AFP检测分别采用LUMI-PULSE G1200化学发光免疫分析仪（日本富士瑞必欧株式会社）和Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）以及配套试剂。所有操作均严格按照仪器及试剂盒说明书进行，试剂盒附带质控品测量值符合质控要求。PIVKA-II≥40 AU/L、AFP≥20 μg/L定义为试验阳性。联合应用阳性定义包括任一指标阳性和两指标均为阳性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，年龄、血清PIVKA-II和AFP数据经正态性检验不符合正态分布，以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，多组间比较用Kruskal-Wallis H检验，组间多重比较采用Mann-Whitney U检验，PHC组患者治疗前后血清PIVKA-II、AFP水平比较用Wilcoxon检验。计数资料用例（%）表示，组间比较分别采用χ2检验。绘制ROC曲线来评价血清PIVKA-II和AFP对PHC的诊断价值；相关性采用Spearman秩相关分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清PIVKA-II和AFP水平比较

PHC组血清PIVKA-II、AFP水平高于乙肝肝硬化组和健康对照组（P＜0.01），乙肝肝硬化组血清AFP水平高于健康对照组（P＜0.01），而乙肝肝硬化组和健康对照组血清PIVKA-II水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者血清PIVKA-II、AFP水平比较 [M（P25，P75）]

2.2 PIVKA-II、AFP单独检测及两者联合检测对PHC的诊断效能

PIVKA-II、AFP单独检测及两者联合检测情况见表2，3。血清PIVKA-II、AFP诊断PHC的ROC分别为0.928、0.824，95%可信区间分别为（0.882～0.974）、 （0.755～0.893），见图1。

2.3 PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平与肿瘤直径及TNM分期的相关性

Spearman秩相关分析显示，PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平与肿瘤直径（r分别为0.642、0.513，P＜0.05）和TNM分期均呈正相关（r分别为0.706、0.524，P＜0.05）。

2.4 PHC组患者治疗前和治疗后血清PIVKA-II、AFP水平比较

PHC患者行外科或介入治疗后血清PIVKA-II、AFP水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），见表4。

表2 PIVKA-II、AFP单独检测及两者联合检测情况（例）

表3 PIVKA-II、AFP单独及两者联合对PHC的诊断效能 （%）

图1 PIVKA-II和AFP诊断PHC的ROC图

3 讨论

虽然PHC的诊断主要依赖于病理、影像学及实验室检测，但肿瘤标志物在PHC普查、诊断及监测中仍具有重要意义。AFP来源于胚胎肝细胞，正常肝细胞几乎不合成AFP，当肝细胞发生癌变后将恢复产生AFP的能力。AFP是目前PHC诊断应用最广泛的肿瘤标志物，但也存在一些局限，例如，微小肝癌、早期肝癌患者血清AFP可能存在假阴性，而病毒性肝炎、肝硬化等良性肝病和畸胎瘤、卵巢癌等肿瘤患者血清AFP又可能存在假阳性[6]。因此，寻找新的肝癌肿瘤标志物成为近年来研究的热门课题。Ismail等[7]发现高尔基蛋白73可作为PHC肿瘤标志物，但该标志物目前多处于实验研究，未在临床中大量应用。而与此不同，PIVKA-II检测所需的化学发光免疫试剂盒已在国内临床检验中推广。目前，肝癌细胞产生PIVKA-II的机制尚不十分明了，一般认为是由于肝脏维生素K代谢、γ谷氨酸羧化异常导致凝血酶原前体过度表达[8]。

表4 PHC组患者治疗前后血清PIVKA-II、AFP水平比较[M（P25，P75）]

本研究结果显示，PHC患者血清PIVKA-II和AFP较乙肝肝硬化和正常对照组显著升高，血清PIVKA-II诊断PHC的敏感度和特异度分别为81.67%和90.00%，AFP敏感度和特异度分别为66.67%和87.50%，两者ROC曲线下面积分别为0.928、0.824，表明PIVKA-II和AFP单独应用于PHC均有良好的诊断效能，但相对而言，PIVKA-II比AFP诊断价值更优，这与Lim等[9]研究结果一致。本研究显示，乙肝肝硬化组血清AFP水平较对照组显著升高，而2组间血清PIVKA-II水平差异却无统计学意义。众所周知，我国PHC患者大多合并肝硬化，说明AFP单独应用于PHC诊断在鉴别PHC和肝硬化存在一定的局限，而PIVKA-II可更好地区分良恶性肝病。由于人体内PIVKA-II和AFP的产生机制不同，两者血清指标水平并无直接相关性，故两者在肝癌诊断中具有较强的互补作用，联合应用将有助于提高诊断效能。黄述婧等[10]研究表明，早期PHC患者血清PIVKAII和AFP无相关性（P=0.763），两者联合应用可将诊断敏感度和特异度提高至97.50%和94.15%。本研究中，PIVKA-II、AFP并联检测时诊断PHC的敏感度为85.00%，两者串联检测时特异度为94.17%，较两者单独检测时均有所提高。因此，在临床工作中建议，当需要筛查可疑PHC患者时可并联检测两指标，而当需要确诊PHC时可串联检测两指标。

血清PIVKA-II、AFP不仅可用于PHC的筛查、诊断，也可应用于评估PHC病情、监测术后复发乃至判断患者预后。Yang等[11]纳入376例HBV相关PHC进行研究，结果显示术前血清AFP＞400 μg/L患者总生存率低于术前血清AFP≤400 μg/L患者（40.4% vs.58.8%），术前血清AFP＞400 μg/L是肝癌术后无病生存期和总生存期的独立危险因素。肿瘤直径、TNM分期是评估肿瘤患者病情的重要因素，血清PIVKAII和AFP含量均可大致反映PHC肿瘤的大小和分期。本研究Spearman秩相关分析显示，PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平与肿瘤直径和TNM分期均呈正相关。与本研究结果相似，秦亚楠等[12]研究表明血清PIVKA-II水平与PHC肿瘤体积呈正相关；Bai等[13]发现PHC患者血清AFP与TNM分期、肿瘤直径存在显著相关。从本研究秩相关系数看，血清PIVKA-II含量与肿瘤大小、分期相关程度优于AFP。PHC术后容易复发，5年复发率高达55%～65%，故术后密切监测并及时治疗是改善患者生存期的关键[4，11]。本研究PHC组患者接受外科或介入治疗后血清PIVKA-II、AFP水平均较治疗前显著下降，表明两指标可有效评价PHC治疗效果并监测术后肿瘤复发。当然，本研究还存在一些局限：单中心研究，且纳入病例数有限，研究结果有待多中心、大样本研究进一步论证；PHC组中非外科手术病例中未能区分肝细胞癌和胆管细胞癌，可能对结果造成一定影响。

综上所述，血清PIVKA-II是一种良好的PHC肿瘤标志物，其总体诊断效能优于血清AFP，血清PIVKA-II、AFP与肿瘤直径、TNM分期相关，PHC患者术后两指标显著下降，故可作为疗效的评价指标。为了PHC的早期诊治和改善患者预后，建议将血清PIVKA-II作为临床常规检测项目。