原位回肠和原位乙状结肠新膀胱术后尿动力学检测和尿控水平对比的Meta分析

王大川,王璟琦,许腾飞,范帅帅,王 正

(1.山西医科大学,山西太原 030001;2.山西医科大学第一医院泌尿外科,山西太原 030001)

膀胱癌(bladder cancer,BC)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中起源于膀胱移形上皮细胞者约占90%以上[1]。中国膀胱癌流行病统计数据显示，膀胱癌居中国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率第2位，占中国恶性肿瘤发病构成的2.5%，2015年我国膀胱癌新发病例80 500例，死亡29 349例，死亡发病率39.5%[2]。

原位新膀胱术(orthotopic neobladder,ONB)作为膀胱癌根治性切除术后下尿路重建的“标准术式”，由于可以极大程度地实现解剖和功能的恢复，得到了广泛推广[3-4]。重建新膀胱材料的选择有自体胃、盲肠、回肠和乙状结肠等，然而，究竟何种材料更适合用于构建新膀胱？目前尚无定论，因此，如何在应用原位新膀胱术提高患者生活质量的基础上，选择一种具有良好的尿动力学特征和尿控水平的肠代膀胱逐渐成为了本领域的研究热点，本研究将就回肠和乙状结肠用于原位新膀胱重建的疗效对比进行分析讨论，以期为临床新膀胱的取材选择提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1文献纳入标准 ①所有患者均接受根治性膀胱切除联合原位新膀胱手术；②研究分组中包含原位回肠新膀胱(ileal neobladder，IN)组和原位乙状结肠新膀胱(sigmoid neobladder，SN)组；③回肠新膀胱组接受回肠W形(或M形)缝合，乙状结肠新膀胱组接受乙状结肠U形缝合者；④术后患者尿动力学检测和昼夜尿控率有详细随访记录者。

1.1.2文献排除标准 ①研究对象虽接受根治性膀胱切除，但尿路重建术式非原位新膀胱者；②研究中回肠新膀胱组非W形缝合，乙状结肠新膀胱组非U形缝合者；③研究不以讨论新膀胱术后尿动力学检测和尿控率改变为研究目的者；④研究分组中各组研究对象少于10例者；⑤研究中结局指标随访记录不详且无法获取者；⑥综述、社论、病例报道和会议论文等。

1.1.3结局指标 ①新膀胱最大容量、充盈期膀胱压、顺应性、最大尿流率和残余尿量；②日间和夜间尿控率。

1.2 检索策略计算机检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Wiley、中国知网、万方数据和维普网等数据库。以radical cystectomy、orthotopic neobladder、ileal/ileum neobladder、sigmoid/colon neobladder、urodynamics、continence和根治性膀胱切除术/膀胱癌根治性切除术、原位新膀胱、回肠新膀胱、乙状结肠新膀胱、尿动力学、尿控等分别为中、英文检索词，搜索各数据库2018年6月前收录的关于原位回肠和原位乙状结肠新膀胱术后疗效对比的相关文献。

1.3 资料提取2位研究者独立按照检索策略进行文献搜索和筛选，根据文献类型进行质量评价，提取文献基本特征，包括研究者、年份、国家、样本量、质量评价得分等。

1.4 统计学分析使用STATA 14.0软件进行数据处理，Q检验分析是否存在异质性，I2≤50%且P>0.05采用固定效应模式，I2>50%或P≤0.05采用随机效应模式。Z检验分析各结局指标合并效应量是否具有统计学意义。Begg’s和Egger’s检验判断是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选结果初步检出681 篇文献，对照纳入排除标准，经过初筛、复筛等步骤(图1)，最终纳入17项研究[5-21]，共1 387例患者。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本特征及质量评价共纳入随机对照试验研究(randomized controlled trial，RCT)2项[6-7]，Jadad评分均大于4分，前瞻性队列研究1项[12]，回顾性队列研究14项[5，8-11，13-21]，Newscastle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价量表评分均大于7颗星(表1)。

2.3Meta分析结果

2.3.1IN组和SN组新膀胱最大容量的比较 13项研究[5-10,12-14,18-21]报道了IN组和SN组术后新膀胱的最大容量(max capacity)，共900例。异质性检验：I2=97.5%,P=0.000。采用随机效应模式，结果显示两种新膀胱最大容量的差异有统计学意义(WMD=49.515，P=0.000,95%CI:39.70～59.33,图2A),IN新膀胱最大容量高于SN。

2.3.2IN组和SN组新膀胱充盈期膀胱压的比较

11项研究[5-8,10,12-14,19-21]报道了IN组和SN组术后新膀胱的充盈期膀胱压(max pressure at capacity)，共763例。异质性检验：I2=91.1%,P=0.000。采用随机效应模式，结果显示两种新膀胱充盈期膀胱压的差异有统计学意义(WMD=-2.481，P=0.000,95%CI:-3.04～-1.93,图2B),IN新膀胱充盈期膀胱压低于SN。

2.3.3IN和SN新膀胱顺应性的比较 2项研究[12，19]报道了IN组和SN组术后新膀胱的顺应性(compliance)，共134例。异质性检验：I2=44.1%，P=0.181。采用固定效应模式，结果显示两种新膀胱顺应性的差异有统计学意义(WMD=21.638,P=0.000,95%CI:15.36～27.92,图2C)，IN新膀胱顺应性高于SN。

2.3.4IN和SN最大尿流率的比较 12项研究[5-10，12-13，16-17，20-21]报道了IN组和SN组术后的最大尿流率(Max flow rate)，共1 045例。异质性检验：I2=76.3%，P=0.000。采用随机效应模式，结果显示两组术后最大尿流率的差异无统计学意义(WMD=0.093，P=0.717，95%CI:-0.41～0.60，图2D)。

2.3.5IN和SN新膀胱残余尿量的比较 13项研究[5-6，8-10，12-13，16-21]报道了IN组和SN组术后新膀胱的残余尿量(post-void residual volume)，共1 075例。异质性检验：I2=94.6%,P=0.000。采用随机效应模式，结果显示两种新膀胱残余尿量的差异有统计学意义(WMD=5.924,P=0.000,95%CI:4.66～7.19,图2E)，IN新膀胱排尿后残余尿大于SN。

2.3.6IN和SN昼夜尿控率的比较 11项研究[5-9，11-13，16-18]报道了IN组和SN组术后的日间尿控率(daytime continence rate)，共902例。异质性检验：I2=32.3%，P=0.141。采用固定效应模式，结果显示两组术后日间尿控率的差异无统计学意义(RR=0.771，P=0.087,95%CI:0.57～1.04,图3A)。

13项研究[5-9，11-13，15-19]报道了IN组和SN组术后的夜间尿控率(nighttime continence rate)，共986例。异质性检验：I2=30.7%，P=0.138。采用固定效应模式，结果显示两组术后夜间尿控率的差异有统计学意义(RR=0.701,P=0.000,95%CI:0.59～0.83,图3B)，IN新膀胱夜间尿控率高于SN。

11项研究[5-9，11-13，16-18]报道了IN组和SN组术后的昼夜尿控率，共902例。两组日间和夜间尿控率的对比分析，异质性检验：I2=0.0%,P=0.976和I2=11.5%,P=0.335。采用固定效应模式，结果显示两组术后昼夜尿控率的差异有统计学意义(RR=0.494,P=0.000,95%CI:0.39～0.63,图3C;RR=0.438,P=0.000,95%CI:0.34～0.56,图3D)，IN新膀胱和SN的日间尿控率均高于夜间尿控率。

2.4 发表偏倚所有结局指标均不存在发表偏倚(表2、表3)。

表1 文献基本特征

研究者(年份)研究类型样本量IN组SN组NOS分值Jadad 分值国家陈小刚[6](2011)RCT3030-4中国王图超[7](2011)RCT6030-4中国薛胜[5](2011)Retrospective40338-中国鲁宏磊[8](2018)Retrospective51357-中国李子琪[9](2014)Retrospective53387-中国ZHAN[10](2008)Retrospective96687-中国WANG[11](2013)Retrospective29238-中国SINGH[12](2014)Prospective44368-印度HONECK[13](2009)Retrospective10108-德国KORAITIM[14](1995)Retrospective10118-埃及KORAITIM[15](2006)Retrospective25237-埃及MIYAKE[16](2013)Retrospective144907-日本MIYAKE[17](2008)Retrospective45198-日本KATO[18](2007)Retrospective75488-日本BASSIOUNY[19](2004)Retrospective27338-埃及SCHRIER[20](2005)Retrospective20347-荷兰KULKARNI[21](2003)Retrospective33348-印度

IN:回肠新膀胱；SN:乙状结肠新膀胱；RCT:随机对照研究；Prospective:前瞻性队列研究；Retrospective:回顾性队列研究；NOS：文献质量评价量表。

图2 IN组和SN组新膀胱尿动力学检测比较A：最大容量；B：充盈期膀胱压；C：顺应性； D：最大尿流率;E：残余尿量。

表2 发表偏倚Bgger’s检验

结局指标zPr>|z|z(continuitycorrected)Pr>|z|(continuitycorrected)新膀胱最大容量-0.610.5420.550.583新膀胱充盈期 膀胱压-0.540.5860.470.640新膀胱顺应性-1.000.3170.001.000新膀胱最大尿流率0.001.000-0.071.000新膀胱残余尿量1.340.1801.280.200日间尿控率-0.230.8150.160.876夜间尿控率0.310.7600.240.807IN组昼夜尿控率 1.010.3120.930.350SN组昼夜尿控率0.160.8760.080.938

表3 发表偏倚Egger’s检验

结局指标tP>|t|95%CI新膀胱最大容量0.320.755-7.589～10.165新膀胱充盈期膀胱压-0.970.356-4.596～1.833新膀胱最大尿流率0.230.819-2.286～2.824新膀胱残余尿量0.440.667-3.399～5.105日间尿控率-0.830.426-3.567～1.646夜间尿控率0.010.992-1.775～1.792IN组昼夜尿控率 -0.710.495-1.229～0.642SN组昼夜尿控率-0.610.558-2.279～1.314

3 讨 论

目前，文献报道重建新膀胱取材选择较多的是回肠和乙状结肠，有研究表明回肠取材方便且系膜较长[5，22]，术中可充分游离肠管而降低新膀胱尿道吻合口张力和手术难度，同时去管化+W形折叠缝合形成的球形IN较SN更易达到容积大、膀胱内压低、顺应性好的要求[20，23]，10年内可维持良好的排尿功能[24]，乙状结肠容易形成憩室和发生肿瘤复发[10]与其相比，回肠比乙状结肠更适合用于新膀胱重建。然而，有研究表明由于乙状结肠距离尿道近，制作新膀胱只需20～35 cm肠管行U形折叠缝合可显著缩短手术时间、简化手术流程。因此，究竟应该选择何种肠管进行新膀胱重建，仍存在较大争议。

临床中认为原位新膀胱重建手术是否成功，很大程度上取决于患者术后能否达到满意的尿控状态，而这一状态的实现主要基于膀胱尿动力学特征和尿道括约肌功能的完整保留。有研究显示与日间尿控状态相比，夜间尿控状态对患者生活质量的影响更大，更能体现代膀胱肠段的优越性，同时，他们认为导致ONB患者术后出现夜间尿失禁的主要原因可能在于：①新膀胱容量较小，在夜间尿液生成较多的情况下，可能会导致出现充盈性尿失禁；②新膀胱充盈期压力明显大于尿道吻合口或尿道括约肌的闭合压力，白天患者能够通过有意识地增加盆底紧张度以达到良好的尿控状态，但夜间往往由于自主调节功能下降而出现尿失禁[13]。本研究发现患者术后日间尿控率IN组约为80%～93.2%，SN组约为70%～90.9%；夜间尿控率IN组约为60%～90.9%，SN组约为6.3%～90%，两组术后日间尿控水平基本相当，而夜间尿控方面IN组明显优于SN组，且两组日间尿控率均优于夜间尿控率。

虽然，有研究表明两种新膀胱在尿动力学检测和昼夜尿失禁发生率方面无显著差异[21，25]，以及BURKHARD等[26]研究报道IN组术后5年的尿动力学特征基本保持不变，新膀胱可以保持适当的储尿能力和正常的排尿模式，但是，SHIMOGAKI[27]和ARAI等[28]却在长期随访过程中发现IN组需要间歇性清洁导尿以排空膀胱的患者数量往往会随着时间的推移而增加，这一点在MIYAKE等[16]的研究中也得到了证实，他们发现SN组患者术后5年排尿功能与术后1年相比无显著差异，而IN组术后5年自发性排尿次数明显减少且残余尿量明显增多。同时，结合本研究的发现SN组的残余尿量明显少于IN组，分析导致这一结果的原因可能是由于乙状结肠本身受丰富的副交感神经支配，因此排尿时SN可以产生强烈的收缩而显著减少残余尿量，故而这也是SN组患者比IN组患者更易获得满意的排尿体验的原因。

综上所述，本研究认为尽管乙状结肠新膀胱可能为患者提供良好的排尿感，但由于IN具有更高的容量、更低的充盈期膀胱压和更好的顺应性，因此，回肠比乙状结肠更适合用于原位新膀胱重建，但是，由于相关结果存在较大的异质性，故有待于多中心、大规模的随机试验研究进一步加以验证。