类风湿因子分型检测在类风湿关节炎中的综合应用评价①

唐笛娇 孙贵凤 罗 鹏 邹 麟

(重庆医科大学附属第一医院检验科,重庆400016)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种常见病和多发病，是以对称性、多关节炎为主要特征的慢性系统性自身免疫性疾病,其世界发病率在0.5%～1.0%，我国发病率0.32%～0.36%，女性多于男性[1]。RA病因尚未明了，可能与营养、职业、心理、遗传倾向、环境、内分泌、免疫、细菌或病毒感染等因素有关[2]。关节功能降低、活动受限、肿胀、晨僵、关节痛，病变常反复、持续发作等是其主要临床表现[3]。RA主要病理特征是慢性滑膜炎，其会对下层骨组织和软骨组织造成影响，破坏关节功能，成为永久性疾病[4]。它发病较为缓慢和隐匿，早期缺乏特异性的临床表现,并且症状复杂多样,因人而异，很多患者确诊时已错过最佳治疗时机，常常会使患者丧失劳动力，严重者可能会致残，严重影响患者的生活质量[5]。RA的早期确诊，采取及时合理的治疗能很大程度上改善RA的预后至少能延缓病情进展[6]。因此找到灵敏度及特异性都较好的指标来辅助诊断变得非常重要。以往临床诊断RA主要是依据美国风湿学会(ACR)1987年修订的诊断标准,诊断并不难,诊断标准中的实验室指标灵敏度高，但是特异度差，对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类和评分标准,这一新标准纳入了炎性标志物包括红细胞沉降率(ESR)、CRP和抗环瓜氨酸多肽抗体(Anti-CCP),提高了诊断敏感度和特异性，为早期诊断和早期治疗提供了重要依据[7]。目前临床诊断RA主要靠病史、临床表现、X线改变和实验室检测等综合分析，并在排除其他疾病的基础上确诊[8]，其中实验室检测包括抗角蛋白抗体(AKA)、抗环瓜氨酸多肽抗体(Anti-CCP)、抗RA33抗体(RA33)、类风湿因子IgA(RF-IgA)、类风湿因子IgG(RF-IgG)、类风湿因子IgM(RF-IgM)、抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF)、补体C3(C3)、补体C4(C4)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)等。本研究对RA患者血清中的AKA、Anti-CCP、RA33、RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM、ASO、RF、C3、C4、IgA、IgG、IgM、ESR和CRP进行检测，并与其他风湿病的非RA患者进行比较，评价RF分型检测和其他指标相比的临床应用价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年3月我院住院的RA患者130例(RA组)，纳入标准：①符合美国风湿病学会(ACR)制定的RA分类诊断标准[9]；②患者近3个月内未接受糖皮质激素、抗感染药物等可能影响本研究结果的药物治疗。排除标准:严重感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病。RA组中男39例，女91例，年龄13～87岁，平均年龄(58.99±13.88)岁。详细收集RA组患者临床资料及相关实验室检査数据,并计算其RA疾病活动性评分(Disease activity score 28,DAS28)[10]，根据评分将RA患者分为RA非活动期组(DAS28<2.6)和活动期组(DAS28≥2.6)。其中RA活动期组共84例，男26例，女58例，年龄27～87岁，平均年龄(59.02±13.22)岁；RA非活动期组共46例，男11例，女35例，年龄13～80岁，平均年龄(60.02±12.54)岁。另选取同期到本院就诊的骨关节炎(Osteoarthritis，OA)患者44例(OA组)，均符合年中华医学会骨科学分会制订的骨关节炎诊断指南[11]，其中男15例，女29例，年龄34～84岁，平均年龄(62.34±10.21)岁。根据临床资料将RA患者按照关节受累个数分为关节受累个数<5个组、关节受累个数5～10个组、关节受累个数>10个组3组，将关节受累个数少于5个视为少关节受累组，关节受累个数有5个及以上视为多关节受累组。各组间的性别构成比、年龄等基线资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。该研究经过了医院伦理委员会批准，所有患者均已知情同意。

1.1.2 仪器与试剂 DME3000型荧光显微镜(LEICA)、UNION免疫分析仪(深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司)、特种蛋白分析仪IMG800(美国Beckman Coulter公司)、全自动血沉分析仪TEST1型(Alifax)。

抗角蛋白抗体检测试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断有限公司，抗环瓜氨酸多肽抗体测定试剂盒、抗RA33抗体IgG测定试剂盒、类风湿因子IgA测定试剂盒、类风湿因子IgG测定试剂盒、类风湿因子IgM测定试剂盒均是购自深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司，抗链球菌溶血素O检测试剂盒、类风湿因子检测试剂盒、C反应蛋白检测试剂盒、免疫球蛋白A测定试剂盒、免疫球蛋白G测定试剂盒、免疫球蛋白M测定试剂盒、补体C3检测试剂盒、补体C4检测试剂盒均是购自美国Beckman Coulter公司。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 清晨空腹抽取RA活动期组、RA非活动期组、OA组静脉血4 ml于未抗凝的一次性密闭真空管内，静脉血3 ml于血清促凝管中和静脉血2 ml于枸橼酸钠抗凝管中，待血液凝固后离心，3 000 r/min离心10 min后收取血清，-80℃冰箱中保存待用。

1.2.2 标本检测 待测标本室温复溶后，严格按照试剂盒说明书和仪器标准操作程序进行标本的检测。采用LEICA DME3000型荧光显微镜检测AKA(间接免疫荧光法)，参考值为AKA<1∶10。采用UNION免疫分析仪检测Anti-CCP、RA33、RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM(间接酶联免疫吸附法)，参考值为Anti-CCP 0～25 AU/ml，RA33 0～25 AU/ml,RF-IgA 0～25 AU/ml,RF-IgG 0～30 AU/ml,RF-IgM 0～15 U/ml。采用特种蛋白分析仪IMG800检测ASO、RF、CRP、C3、C4、IgA、IgG、IgM(免疫比浊法),参考值为ASO 0～116 U/ml，RF 0～20 U/ml，CRP 0～8 mg/L,C3 0.79～1.52 g/L,C4 0.16～0.38 g/L，IgA 0.82～4.53 g/L，IgG 7.51～15.60 g/L，IgG 0.46～3.04 g/L。采用Alifax TEST1全自动血沉分析仪检测ESR,参考值为2～43 mm/h(男>60岁)、2～21 mm/h(男≤60岁)、2～38 mm/h(女>50岁)、2～26 mm/h(女≤50岁)。

2 结果

2.1 各指标单项检测及联合检测对RA的诊断效能 通过对各指标单项及联合诊断RA的ROC曲线分析发现Anti-CCP、RA33、RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA+RF-IgG+RF-IgM、Anti-CCP+RA33+RF-IgA+RF-IgG+RF-IgM的曲线下面积(AUC)分别为0.776、0.444、0.696、0.793、0.794、0.791、0.838。见图1。

通过对各指标单项检测及联合检测诊断RA的灵敏度和特异度，分析发现AKA、Anti-CCP、RA33、RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM的灵敏度分别为10.77%、66.92%、13.85%、52.31%、63.08%、66.15%，特异度分别为97.78%、 86.90%、84.78%、76.09%、86.83%、82.95%。RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM三项联合诊断灵敏度为71.54%，六项指标联合诊断灵敏度为83.08%。见表1。

图1 各指标单项及联合诊断RA的ROC曲线Fig.1 ROC curve of individual indicators and joint diagnosis of RANote: CCP，RA33，RF-IgA，RF-IgG，RF-IgM，RF-type(RF-IgA+RF-IgG+RF-IgM)，Combination(CCP+RA33+RF-IgA+RF-IgG+RF-IgM)，the areas under curve(AUC)are 0.776，0.444，0.696，0.793，0.794，0.791，0.838.

表1 各指标单项检测及联合检测诊断RA的灵敏度和特异度分析

Tab.1 Analysis of sensitivity and specificity of single detected and combined detection of RA in various indicators

Diagnostic indicatorsAKAAnti-CCPRA33RF-IgARF-IgGRF-IgMRF-IgA+RF-IgG+RF-IgMAKA+Anti-CCP+RA33+RF-IgA+RF-IgG+RF-IgMSensitivity(%)10.77 66.92 13.85 52.31 63.08 66.15 71.54 83.08 Specificity(%)97.78 86.90 84.7876.0986.83 82.95 58.7045.00

2.2 RA非活动期组、RA活动期组、OA组三组间各指标水平比较 RA活动期组和RA非活动期组的Anti-CCP水平显著高于OA组(P<0.05)，而其水平在RA活动期组和RA非活动期组间无差异(P>0.05)； RA活动期组和RA非活动期组的RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM、RF水平显著高于OA组，RA活动期组的RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM、RF水平显著高于RA非活动期组(P<0.05)；RA活动期组的ESR水平显著高于RA非活动期组和OA组(P<0.05)，而其水平在RA非活动期组和OA组间无显著差异(P>0.05)；RA活动期组的CRP水平显著高于RA非活动期组和OA组(P<0.05)，而其水平在RA非活动期组和非RA组间无显著差异(P>0.05)；RA活动期组的IgA水平显著高于RA非活动期组和OA组(P<0.05)，而RA非活动期组的IgA水平与OA组相比无显著差异(P>0.05)。RA33、ASO、C3、C4、IgG、IgM水平在三组间均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3 RA患者的RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平与其他指标相关性分析 经Pearson积矩相关分析，在RA活动期中，RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM与Anti-CCP、CRP、RF、IgM均呈不同程度正相关关系(P<0.05)，RF-IgG、RF-IgM 与ESR均呈不同程度正相关关系(P<0.05)，RF-IgM与C4呈正相关关系(P<0.05)；在RA非活动期中，RF-IgG、RF-IgM 与RF均呈不同程度正相关关系(P<0.05)。见表3。

表2 RA非活动期组、RA活动期组、OA组三组间各指标水平比较

Tab.2 Comparison of index levels among three groups of RA inactive group,RA active group and OA group

IndicatorRA active groupRA inactive groupOA groupN844644Age59.02±13.2260.02±12.5462.34±10.21Gender(male/female)26/5611/3515/29AKA[positive rate(%)]10.7(9/84)13.0(6/46)0(0/44)Anti-CCP435.37±557.861)2)234.83±415.761)12.72±22.21RA3316.93±37.2115.37±37.389.63±14.11RF-IgA84.25±81.671)2)35.42±55.061)16.68±13.00RF-IgG66.95±53.981)2)30.45±28.691)17.41±7.72RF-IgM106.17±91.821)2)40.65±55.221)9.01±9.55ESR70.53±23.321)2)23.40±10.6425.37±9.88CRP48.75±39.641)2)11.34±9.9510.13±8.81ASO39.27±19.4542.68±17.1533.14±11.25RF425.76±574.051)2)110.01±181.301)22.11±18.36C30.94±0.330.91±0.190.81±0.26C40.21±0.110.23±0.060.22±0.11IgA3.39±1.732)2.07±0.842.94±1.71IgG14.86±5.5412.85±3.3812.79±3.63IgM1.34±0.571.21±0.681.49±1.01

Note：Compared with OA group,1)P<0.05;compared with RA inactive group,2)P<0.05.

表3 RA患者的RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平与其他指标相关性分析

Tab.3 Correlation analysis of RF-IgA,RF-IgG,RF-IgM levels and other indicators in RA patients

RAIndicatorRF-IgArPRF-IgGrPRF-IgMrPRA active groupCCP0.3210.0030.2200.0440.2720.012ESR0.1410.2000.2820.0090.2480.023CRP0.2400.0280.2180.0460.1980.042ASO-0.1600.351-0.2500.142-0.0790.647RF0.6850.0000.6430.0000.6310.000C30.1120.4930.1290.429-0.1300.430C40.1100.5000.1310.420-0.3430.033IgA0.1790.2960.1960.2530.1720.323IgG0.2360.1160.2380.1620.1360.438IgM0.3940.0190.4920.0030.5700.000RA inactive groupCCP0.1740.2470.2250.1330.1910.203ESR0.1140.4520.0940.0780.2180.196CRP-0.1610.284-0.0650.666-0.0650.665ASO-0.0810.7910.3080.3070.3850.194RF0.0790.6940.4330.0390.5180.011C30.0440.8660.1000.7020.1840.481C40.0360.8920.1190.6490.0740.779IgA-0.3450.191-0.4610.072-0.4700.066IgG-0.2880.280-0.2080.439-0.2200.414IgM-0.2890.277-0.4160.109-0.3620.168

表4 RA患者RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平与关节受累个数的关系

Tab.4 Relationship between levels of RF-IgA,RF-IgG,RF-IgM and joint involvement in RA patients

GroupsnRF-IgARF-IgGRF-IgMJoint involvement number <562 37.89±54.221)2) 34.04±31.041)2) 49.08±64.961)2)Joint involvement number 5-103782.33±73.1670.23±49.51109.55±89.18Joint involvement number >1031102.13±96.5473.63±60.59 115.68±100.17

Note：Compared with the joint involvement number >10，1)P<0.05;compared with the joint involvement number 5-10，2)P<0.05.

表5 RA患者的少关节受累组和多关节受累组的RF分型同时升高、非同时升高、均未升高比率的比较

Tab.5 Comparison of rheumatoid factor subtypes in less joint affected groups and multi-articular involvement groups in RA patients with elevated,non-simultaneous,non-elevated ratios

GroupsnRF typing elevatedNumberRatio(%)RF typing non-simultaneously elevatedNumberRatio(%)RF typing non-elevatedNumberRatio(%)Less joint affected group62 19 30.651)16 51.61 27 72.971)Multi-articular involvement group68 43 69.35 15 48.39 10 27.03

Note：Compared with multi-articular involvement group,1)P<0.05.

2.4 RA患者RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平与关节受累个数的关系 RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平在关节受累个数<5个组显著低于关节受累个数5～10个组和关节受累个数>10个组(P<0.05)。见表4。

2.5 RA患者的少关节受累组和多关节受累组的RF分型同时升高、非同时升高、均未升高比率的比较 多关节受累组的RF分型三项同时升高比率显著高于少关节受累组，RF分型三项均未升高的比率显著低于少关节受累组(P<0.05)。见表5。

3 讨论

类风湿关节炎致残率很高，但是其病情发展最快阶段是在发病的第一年,此期存在一个短暂的治疗窗口,在这个时期内及时诊断并进行恰当的治疗，可减轻骨关节损坏等病变，对患者后期的康复治疗有很大帮助。因此早发现、早诊断、早治疗RA非常重要[12]。对RA早期诊断的实验室指标一直是近年来的研究热点，AKA、Anti-CCP、RA33、ASO、RF、C3、C4、IgA、IgG、IgM、ESR和CRP都是目前实验室检测的和RA相关的经典指标。RF是抗变性IgG自身抗体，是临床上最早用于检测RA的指标，但其特异性较差，在健康人群尤其是老年人有一定的阳性率，在其他疾病例如系统性红斑狼疮、肿瘤、结核、疟疾等疾病中也可以检测到[13]。RF分型是临床上的新指标，RF有IgA、IgG、IgM、 IgD、 IgE 等分型,但其病理性来源主要是RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM并存[14]；由于RA早期症状不明显，且个人差异大，单纯的RF检测不能发现一些早期的RA,因此对RF进行分型定量检测对RA的诊断更有意义[15]。

本研究探讨了类风湿因子分型检测在类风湿关节炎中的综合临床应用价值，通过对各指标灵敏度和特异度分析，发现RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM的灵敏度分别为52.31%、63.08%、66.15%，特异度分别为76.09%、86.83%、82.95%，三项都有较高的灵敏度和特异度，与经典指标Anti-CCP的灵敏度66.92%与特异度86.90%相比均无统计学意义(P>0.05)；经过对各指标ROC曲线分析，发现Anti-CCP、RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM的曲线下面积分别为0.776、0.696、0.793、0.794,表明类风湿因子分型检测对RA的诊断效能高于或者相似于Anti-CCP的诊断效能。AKA灵敏度低特异度高，可以在一些没有临床表现的早期RA患者中发现，具有一定的辅助诊断价值[16]。RA33也是灵敏度低特异度高，研究发现其可以检出25%～30%Anti-CCP阴性的类风湿关节炎患者[17],因此可以作为与其他指标联合诊断的辅助诊断指标。我们在本研究中发现，RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM三项联合诊断的灵敏度为71.54%，AKA、Anti-CCP、RA33、RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM六项指标联合诊断灵敏度为83.08%，表明三项联合检测和六项联合检测能够明显提高RA的检出率，有利于RA的早期诊断。

本研究通过对RA非活动期组、RA活动期组、非RA组三组间各指标水平比较发现，RA活动期组和RA非活动期组的Anti-CCP水平显著高于OA组(P<0.05)，而其水平在RA活动期组和RA非活动期组间无差异(P>0.05)， RA活动期组和RA非活动期组的RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平显著高于OA组，RA活动期组的RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平显著高于RA非活动期组(P<0.05)，表明Anti-CCP和类风湿因子分型水平都能够用于区分RA和非RA患者，且类风湿因子分型水平可以区分RA患者是处于活动期还是非活动期，而经典指标Anti-CCP不能区分RA患者是否处于活动期，说明RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM对RA的临床治疗具有指导意义，可以用来判断治疗效果。ESR、RF、IgA对诊断RA特异性差,但该研究发现其在区分RA活动期上有一定价值。

本研究通过对RA患者的RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平与其他指标相关性分析发现，在RA活动期组中，RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM与Anti-CCP、CRP、RF、IgM均呈不同程度正相关关系(P<0.05)，RF-IgG、RF-IgM 与ESR均呈不同程度正相关关系(P<0.05)，RF-IgM与C4呈正相关关系(P<0.05)；在RA非活动期组中，RF-IgG、RF-IgM 与RF均呈不同程度正相关关系(P<0.05)。而Anti-CCP是风湿病专业认可的早期诊断RA的重要指标，CRP和ESR都是可以指示病情活动度的炎性指标，表明RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM与疾病的活动度相关，有助于患者的早期诊断和治疗。

本研究通过分析RA患者RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平与关节受累个数的关系发现：RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM水平在关节受累个数<5个组低于其在关节受累个数5～10个组和关节受累个数>10个组(P<0.05)，表明RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM表达水平均与关节受累个数相关，表达水平低时关节受累个数少，病情轻，表达水平高时关节受累个数多，病情重，能够对临床治疗有指导意义。而其他研究表明[17]，RF-IgG与关节受累个数无明显相关性，与本研究不符，因此仍需扩大样本量进一步研究。

本研究在对RA患者的少关节受累组和多关节受累组的RF分型同时升高、非同时升高、均未升高比率的比较发现:多关节受累组的RF分型三项同时升高比率显著高于少关节受累组，RF分型检测三项均未升高的比率显著低于少关节受累组(P<0.05)。表明RF分型同时升高常预示多关节受累，病情较重，RF分型均未升高常预示少关节受累，病情较轻。RF分型同时升高与疾病的严重程度相关，能够对临床治疗有指导意义。

综上所述，RF分型检测对RA患者的诊断与鉴别、活动度、疾病的严重程度、疗效观察有较大的临床意义，在实际工作中应该合理选用各项指标联合诊断，从而实现对RA的早发现、早诊断、早治疗。