丙泊酚与咪达唑仑在急性脑出血手术治疗中的麻醉对比观察及对细胞免疫水平的影响研究①

李选发 唐婧英 徐志新 刘丽丽 韦雪梅

(海南医学院第二附属医院麻醉科，海口570311)

脑出血是指非外伤性的脑实质内血管破裂而引起的出血，占全部脑卒中的20.0%～30.0%，对于急性期患者如果得不到有效的治疗干预临床死亡率达到30.0%～40.0%[1]。脑出血发病机制尚不完全明确，多与脑血管病变有关，且与高血脂、糖尿病、血压及吸烟均有紧密的联系[2]。国内学者研究表明[3]:脑出血患者发病多数是由于情绪激动、费劲用力时发病，具有起病急促、死亡率高等特点，对于幸存患者多数会伴有不同程度的认知功能障碍、言语障碍等后遗症，影响患者健康及生活。为了降低临床死亡率，对于急性脑出血更多以手术治疗为主，通过手术治疗能避免病情持续发展，有助于改善患者预后[4]。但是，围术期手术刺激、疼痛等原因会增加患者应激反应，导致患者血压、心率波动较大，使得患者对麻醉提出了更高的要求[5,6]。目前，急性脑出血患者手术治疗中常用麻醉药物包括:丙泊酚、咪达唑仑等，但是患者选择何种药物麻醉缺乏统一的标准[7,8]。本研究以2014年11月～2017年12月收治的急性脑出血手术治疗患者78例作为对象，探讨丙泊酚与咪达唑仑在急性脑出血手术治疗中的麻醉效果对比及对机体细胞免疫水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年11月至2017年12月收治的急性脑出血手术治疗患者78例作为对象，根据信封抽签原则分为对照组和观察组。纳入标准:①符合《脑血管疾病分类诊断要点》[9]中急性脑出血临床诊断标准；②符合手术治疗适应证，且患者均能耐受；③未见丙泊酚、咪达唑仑药物过敏者；④对患者的检查、手术治疗均在医嘱下完成。排除标准:①合并糖尿病、骨质疏松症、认知功能障碍等疾病者；②合并恶性肿瘤或患者病情持续恶化，预计生存期<6个月者；③符合手术治疗适应证，但是围术期严重并发症而需要终止手术或术中死亡者。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 术前给予常规准备，进入手术室后30 min肌肉注射阿托品(华中药业股份有限公司，国药准字H42021498)0.5 mg；开放静脉通道后静滴复方氯化钾(吉林敖东延边药业股份有限公司，国药准字H20067543)6 ml/(kg·h)。两组患者均给予静-吸复合麻醉，手术准备工作完成后进行麻醉诱导:取哌替啶(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022413)1 mg/kg、地西泮(四川省长征药业股份有限公司，国药准字H51020675)0.2 mg/kg、维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172)0.15 mg/kg、氟哌利多(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297)0.1 mg。对照组采用咪达唑仑麻醉，给予咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)0.1 mg/kg；观察组采用丙泊酚麻醉，给予丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)1 mg/kg完成麻醉诱导。围术期给予浓度为1.5%～2.0%异氟烷(深圳市永祥医药有限公司，注册证号H20100438)持续低流量吸入，根据患者应激反应、体动等给予维库溴铵、丙泊酚/咪达唑仑进行麻醉维持，控制手术所需的麻醉深度，必要时给予硝酸甘油实现患者血压控制，两组手术后对患者麻醉效果进行评估[10,11]。

1.2.2 观察指标 ①围手术期及麻醉指标。记录两组手术时间、术中出血量、术中尿量、术后苏醒时间；②血液流变学。记录两组手术前(T0)、术中(T1)、术后30 min(T2)及术后60 min(T3)心率、平均动脉压及血氧饱和度(静脉)水平[12,13]；③细胞免疫水平。两组手术前、手术后取空腹静脉血3 ml，25 min离心，离心半径60 cm，速度5 500 r/min，血清分离完毕后放置在-30℃冰箱中，备用。采用流式细胞仪测定两组麻醉前、麻醉后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平[14，15]；④并发症。记录两组术后嗜睡、恶心呕吐、寒战、低血压、高血压发生率。

表1 两组一般资料比较

Tab.1 Comparison of general data between two groups

GroupsnGender(male/female)Age(year)ASA(Ⅱ/Ⅲ)HematomaEpidural hematomaSubdural hematomaIntracerebral hematomaObservation group3923/1649.68±5.7721/1815204Control group3921/1850.11±5.7820/1913215χ2/t-1.2500.8930.9982.1051.3980.664P->0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2 结果

2.1 两组围术期及麻醉指标比较 观察组与对照组手术时间、术中出血量、术中尿量水平差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后苏醒时间，短于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组血液流变学水平比较 两组T0时间点心率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组T0、T1、T2及T3时间点血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组T1、T2及T3时间点心率，高于T0(P<0.05)；观察组与对照组T1、T2及T3时间点平均动脉压，低于T0(P<0.05)；观察组T1、T2及T3时间点心率，高于对照组(P<0.05)；观察组T1、T2及T3时间点平均动脉压，低于对照组(P<0.05)，见表3。

GroupsOperation time(min)Intraoperative blood loss(ml)Intraoperative urine volume(ml)Postoperative recovery time(min)Observation group115.49±7.89150.34±9.48141.23±3.6941.29±5.98Control group119.63±7.96149.51±9.45140.44±3.5864.55±6.73t1.2850.8932.11915.893P0.5980.0710.0540.000

GroupsT0T1T2T3Observation groupHeart rate(times/min)66.38±4.5987.33±4.781)2)88.31±5.631)2)87.45±5.651)2)MAP(mmHg)164.58±5.99148.57±5.431)2)148.57±5.391)2)146.61±5.321)2)SaO2(%)0.68±0.120.69±0.150.66±0.110.70±0.13Control groupHeart rate(times/min)66.40±4.6069.20±5.682)71.82±5.912)69.48±5.982)MAP(mmHg)165.49±6.00160.41±6.492)162.69±6.982)160.88±6.842)SaO2(%)0.69±0.130.68±0.140.67±0.120.68±0.12

Note：Compared with the control group，1)P<0.05;compared with T0，2)P<0.05.

GroupsCD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+Observation groupBefore anesthesia63.25±5.6926.79±4.5623.10±5.631.56±0.43After anesthesia60.34±5.531)24.21±4.431)25.75±5.611)0.94±0.291)t5.9896.2294.87510.572P0.0000.0000.0000.000Control groupBefore anesthesia63.41±5.7426.80±4.5823.11±5.641.60±0.32After anesthesia54.69±5.4820.11±4.5129.58±5.670.68±0.11t4.3158.3926.40911.105P0.0000.0000.0000.000tobservation group vs control group6.3965.2325.6097.492Pobservation group vs control group0.0000.0000.0000.000

Note：Compared with the control group,1)P<0.05.

表5 两组并发症发生率比较[n(%)，n=39]

Tab.5 Comparison of incidence of complications between two groups[n(%)，n=39]

GroupsnSleepinessFeel sick and vomitChillHypotensionHypertensionObservation group391(2.56)2(5.13)1(2.56)0(0.00)1(2.56)Control group392(5.13)1(2.56)0(0.00)1(2.56)2(5.13)χ2-1.2950.3910.8741.5921.225P-0.4480.0930.0680.0840.121

2.3 两组细胞免疫水平比较 观察组与对照组麻醉前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉前、后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)；对照组麻醉后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平，低于麻醉前(P<0.05)；对照组麻醉后CD8+水平，高于麻醉前(P>0.05)；观察组麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，均高于对照组(P<0.05)；观察组麻醉后CD8+水平，均低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组与对照组手术后嗜睡、恶心呕吐、寒战、低血压、高血压发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨论

脑出血是临床上常见的疾病，多数患者由于高血压合并小动脉硬化、微动脉瘤或其他脑血管畸形引起[16]；同时，抗凝、抗血小板或溶栓治疗等均能引起脑出血，临床表现为运动和语言障碍、意识障碍及头痛头晕等，影响患者健康及生活。手术治疗是急性脑出血患者中常用的手术治疗，但是手术风险性较高，导致患者临床死亡率较高[17，18]。咪达唑仑是急性脑出血手术患者中常用的麻醉药物，具有药物起效快，半衰期短、残余作用少等优点，但是药物并发症发生率较高，会对机体免疫水平产生影响，并且患者麻醉时药物使用剂量较大，容易增加手术风险。近年来，丙泊酚在急性脑出血手术治疗中得到应用，且效果理想[19，20]。本研究中，观察组与对照组手术时间、术中出血量、术中尿量水平差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后苏醒时间，短于对照组(P<0.05)。由此看出:丙泊酚用于急性脑出血手术患者中不会增加手术创伤，术后苏醒时间较短。丙泊酚属于临床常用的全麻镇静类药物，具有药物起效速度快、作用时间短等特点，发挥扩张血管、降低血管阻力等效果，能最大限度维持患者生命体征平稳[21，22]。本研究中，观察组与对照组T0、T1、T2及T3时间点血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组T1、T2及T3时间点心率，高于T0(P<0.05)；观察组与对照组T1、T2及T3时间点平均动脉压，低于T0(P<0.05)；观察组T1、T2及T3时间点心率，高于对照组(P<0.05)；观察组T1、T2及T3时间点平均动脉压，低于对照组(P<0.05)。急性脑出血患者手术治疗时能解除脑部血肿压迫，让脑部受损组织重新获得灌注，能提高氧张力。但是，手术过程中容易造成脑组织灌注损伤，导致脑部产生大量的炎症反应，引起脑神经元发生损伤。而丙泊酚的使用则能实现脑组织保护作用，降低机体产生的应激反应，保证患者手术的顺利完成[23，24]。

急性脑出血的发生、发展是一个多因素过程，虽然手术能避免病情持续发展，但是会对机体免疫产生明显的影响，手术过程中的应激反应、疼痛容易增加患者应激反应，导致机体细胞免疫水平下降[25]。对于正常人来说，机体细胞免疫水平处于一个动态平衡，而急性脑出血手术治疗时应激反应、疾病等引起均会引起T淋巴细胞水平改变，表现为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的降低，CD8+水平的升高[26]。临床上，将丙泊酚用于急性脑出血手术治疗患者中对机体免疫影响较小，出现这种现象的原因是多方面的:①丙泊酚化学结构与维生素类似，具有氧自由基清除能力[27]；②丙泊酚能阻断脂质过氧化反应链[28]。本研究中，对照组麻醉后CD8+水平，高于麻醉前(P>0.05)；观察组麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，均高于对照组(P<0.05)；观察组麻醉后CD8+水平，均低于对照组(P<0.05)。由此看出:丙泊酚用于急性脑出血手术患者中对机体免疫水平影响较小，能提高患者手术耐受性，较小药物剂量的使用对患者的免疫水平影响较小，有助于患者术后恢复，降低患者围手术期的应激反应。国内学者研究表明[29]:丙泊酚不宜用于颅内压升高及脑循环障碍者，诱导时容易出现轻度兴奋现象，对于低血压、呼吸停止者，宜降低药物给药速度。本研究中，观察组与对照组手术后嗜睡、恶心呕吐、寒战、低血压、高血压发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示:丙泊酚在急性脑血压手术麻醉中安全性较高。

综上所述，丙泊酚用于急性脑出血手术治疗患者中能取得良好的麻醉效果，有助于稳定机体血流动力学水平，对机体细胞免疫水平影响较小，安全性较高，值得推广应用。