当前社会医疗保险制度存在的问题及应对

摘要：当我国已建立起覆盖全民的社会医疗保险制度体系，由于保障群体多样性以及城乡发展水平差异，现行的社会保险医疗制度存在着城乡二元、群体分割、结构碎片化等问题。结合本地实际，分析了目前社会医疗保险制度存在问题及原因，并对构建一体化的社会医疗保险制度设计进行探讨。

关键词：医疗保险社会保障城乡二元结构

自上世纪90年代末期开始，国家开始构建社会医疗保险制度，经不断调整完善现已建立起覆盖全民的社会医疗保险制度。然而，由于保障群体多样性以及城乡发展水平差异，现行社会保险医疗制度存在着城乡二元、群体分割、结构碎片化等问题，影响了制度的公平性和持续稳定运行。

一、现行社会医疗保险制度体系

当前，我国的社会医疗保险包括三种制度类型，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，三种类型的制度互为补充，共同构成了覆盖全民的社会医疗保险体系。

（一）城镇职工基本医疗保险制度

1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），我国开始启动实施职工基本医疗保险制度。这一制度覆盖所有用人单位，包括企业、机关、事业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职工、城镇灵活就业人员。

（二）新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度

2003年，卫生部、财政部、农业部联合发布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始了新型农村合作医疗制度试点。2007年，国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始建立城镇居民基本医疗保险制度。以上两种制度分别将农村户籍的居民、城镇非从业居民纳入保障范围。安徽省繁昌县也相继启动实施了三大社会医疗保险制度，实现了社会医疗保险在制度上的全覆盖。

二、存在的问题及原因分析

当前，社会医疗保险尽管在制度上实现了全覆盖，但多种制度并行，群体分割，结构碎片化特征明显，并没有形成一个有机统一的制度体系。概括起来，主要存在以下问题：

（一）制度间缺乏有效衔接，易造成“重复参保”和“断保”

目前，职工医疗保险是按月缴费的，而城乡居民医疗保险是在每年固定时间一次性缴费的。缴费方式的不同步，造成了居民在单位就业后同时参加两种医疗保险现象，同时还造成了用人单位失业职工不能及时接续城乡居民医疗保险的断保情况。制度存在缺陷，还使得参保人员可以视健康状况选择性参保，造成了职工医保参保人员年龄结构严重失衡。笔者对繁昌县职工医保缴费人员年龄分布进行统计分析后发现，40至59周岁年龄段的参保人员占比高达69%，参保灵活就业人员中，20至39周岁年龄段占同类人员的比例，更是低至96%。

（二）大病患者利用制度不完善的漏洞投机性参保

笔者对目前繁昌县职工和居民医疗保险参保人员中恶性肿瘤和肾功能衰竭患者的患病率进行了统计，并与两种保险的参保人员总数进行了比较。对比发现，职工医保参保人员两种大病的患病率分别为居民医保的522倍、575倍。这一现象的产生主要是参保人员的投机所致。目前，职工医疗保险政策一般规定，企业职工缴费满一个月、灵活就业人员缴费满一年，即可享受全部的医疗保险待遇。这一制度缺陷客观上诱导了重大慢性疾病（如肾衰透析、恶性肿瘤、精神病等）患者的投机参保行为，导致大病患者就会不断向到职工医保集中，冲击着职工医保基金的安全和稳定运行。

（三）不同制度分块管理、独立运行，影响效率且浪费资源

现行的三种社会医疗保险制度在资金筹集、待遇标准、基金管理等方面的差异较大，业务上存在着交叉重叠。一方面影响经办工作效率，加大了制度的运行成本，另一方面又因基金的分散管理影响了社会保险“大数法则”效应的发挥和基金的抗风险能力。这些问题的存在，已严重影响了社会医疗保险制度的公平性以及制度的持续稳定运行。

三、解决问题的思路及对策探讨

当前，新的国务院机构改革方案已对社会医疗保险的管理职责进行了整合，由新组建的国家医疗保障局统一管理，解决了长期以来社会医疗保险多头管理问题，为深化社会医疗保险制度改革提供了契机。笔者认为，应当对现行制度进行整合，建立适合各类群体的多层次、开放式的、一体化的社会医疗保险制度体系，实现覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理和经办服务五个方面的统一。

（一）统一覆盖范围，打破身份、年龄限制，建立一体化的社会医疗保险制度

在疾病面前应当是人人平等的，全体国民应当有获得同等医疗保险的机会。以个人身份、年龄和就业状况来限定参保范围和待遇标准，这样的制度安排是缺乏公平性的。建议对制度进行重新设计，统一社会医疗保险覆盖范围，将用人单位职工、灵活就业人员、城乡未就业的居民纳入到同一社会医疗保险制度体系中，让各类群体享有同等参保权利。

（二）明确个人、用人单位以及政府三方的费用承担责任

社会医疗保险是政府、用人单位和个人三方的共同责任，保险费用需要三方共同承担。就政府来说，应当体现政府保障的公平性，为各类群体提供同等的保障，而不应当区分个人的年龄、身份和就业状况。就用人单位来说，为员工承担保险费用是法定责任。作为保险待遇的直接受益者，个人承担部分缴费责任也是义务所在。至于三方承担比例，目前有专家认为，从中长期目标定位，合理的政府、用人单位、个人筹资比例定在30%、40%和30%左右较为适宜。

（三）按照权利与义务相对应原则，建立多次层的制度体系

社会医疗保险费需要政府、用人单位和个人三方承担，不同个体的就业情况和缴费能力存在着差异，所以有必要根据缴费情况，建立多层次的制度体系。笔者认为，可以设置以下三个层次：第一层次是在单位和个人均没有缴费的情况下，由政府提供最基本的保障，这一保障的最高费用报销比例应当不超过40%;第二层次是政府保障加上个人缴费，相当于目前的城乡居民基本医疗保险，保障對象是未就业城乡居民，报销比例可控制在60%左右;第三层次由政府、单位和个人三方缴费，相当于目前的职工医疗保险，报销比例可控制在80%左右。

（四）建立转换衔接机制，形成开放式的制度体系

基本思路为：一是未就业的城乡居民可以自主选择参保层次，除用人单位职工必须按上述第三层次参保外，城乡居民可以视经济承受能力自主选择任一个参保层次，打破以年龄、身份划分参保类型的人为限定;二是建立转换衔接机制，使保障对象在身份和缴费能力发生变化时，顺畅地在不同层次制度间转换。具体制度设计上，可以保障对象的前期履行缴费义务的情况作为依据，将不同层次的缴费进行折算，实现层次间转换。

（五）按照权利与义务相对应的原则，建立缴费金额和缴费年限与保险待遇水平相挂钩的机制

参保人员缴费金额的多少和年限的长短反映着履行缴费义务的多少。因此，在制度设计上，应当将保障对象的缴费情况与所能享受的保险待遇对应起来，合理确定不同缴费金额和缴费年限所对应的费用报销比例及支付限额，解决选择性、投机性参保问题，保障社会医疗保险基金安全和制度的稳定运行。

参考文献：

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[5]王争亚，白海琦城乡基本医疗保险制度一体化构想-以河北省为例[J]经济与管理，2013（04）

（孙修平，安徽省繁昌县社会保险征缴管理中心）