基于受控衰减参数值变化的综合护理干预在非酒精性脂肪肝中的应用

叶燕 陈怡 甘园 张璇 王芳

随着人们现代生活方式的变化，高脂肪、高蛋白和高碳水化合物的摄入增加，户外活动减少，近10年来非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发病率逐年增加[1]。瞬时弹性记录仪不但是一种肝纤维化无创检测系统，而且它通过超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，还能基于受控衰减参数(CAP)值定量检测肝脏脂肪变程度[2]。本研究通过受控衰减参数值的变化综合护理干预非酒精性脂肪肝患者，取得了一定的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年1—12月到上海市同仁医院肝胆科、肝病门诊、感染科、特需部和体检科就诊的非酒精性脂肪肝患者199例，其中男126例，女73例。年龄23～70岁，平均(31.2±4.6)岁；每3个月复查CAP值，均随访1年。纳入标准: (1)符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》关于NAFLD的诊断标准[3]；(2)25～70岁；(3)愿意参加本研究；(4)ALT≤100 U/L;(5)Fibrosan检测受控衰减参数(CAP值)定量到轻中度脂肪肝(正常值<238 dB/m,轻度脂肪肝238～259 dB/m，中度259～292 dB/m，重度脂肪肝>292 dB/m)。排除标准：(1)心脑肾等重要脏器严重功能衰竭者；(2) 妊娠及哺乳期妇女；(3)精神疾病患者；(4)肝硬化严重并发症者。

二、方法

(一)建立患者病案资料 为每例患者建立相应的病案资料，记录患者的基本信息、生活饮食习惯、运动等问题，定期检查并记录患者的生化指标如血脂、肝功能以及CAP相关检查的结果。

(二)干预组患者均接受连续12个月的综合护理干预，护理干预内容包括：①心理指导:由专职护士通过定期随访和面谈，在心理上加以指导，使患者认识到肥胖的危害。② 饮食指导:采用食品交换法，归纳为4个步骤，即估算标准体质量、估算热量、估算份数、选择食物。③运动指导:根据患者自身情况，选择适当的中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳、太极拳等，运动强度以脉搏率为靶心率，简易的估算方法为(170-年龄)，每周至少运动5次，在餐后60～90 min进行，运动时间逐步增加，每次至少为30 min，并且教导患者自我测试脉搏率。④定期总结:由医护人员定期组织活动，包括审查有关饮食和运动的知识，并指导患者记录饮食和运动情况，及时反馈，护士优先重点关注那些饮食控制不佳和/或不能坚持锻炼患者。⑤每3个月通过Fibroscan复查CAP值。

对照组病例中，由参与研究的护士按照常规疾病进行健康宣教、饮食和运动指导。

三、观察指标

效果评价：每3个月检测患者的生活质量评估，焦虑量表评估，CAP值、体质量、体质指数(BMI)、甘油三脂(TC)，总胆固醇(TG)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)，丙氨酸转氨酶(ALT)，天冬氨酸转氨酶(AST)，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)等。

(四)统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，计量以均数±标准差表示，并用t检验，以P<0.05为差异有统计意义；计数资料采用例数和百分比表示，对干预前后计数资料比较采用配对检验，检验水准α= 0.05。

结 果

一、 患者人口学及干预前基线特征比较

综合护理干预组112例，男74例，女38例，年龄25～70岁，平均(32.1±5.4)岁；对照组的脂肪肝患者为87例，其中男52例，女35例，年龄23～68岁，平均30.3±3.7岁。两组患者人口学、基线生化指标及CAP值比较均无统计学差异(P>0.05)。

二、 干预后两组脂肪肝患者健康行为比较

基于CAP值指导综合护理干预后对照组和干预组的健康行为明显变化主要为主动控制饮食、主动体质量控制、戒烟、戒酒和坚持有氧锻炼。具体见表1。

三、 干预后两组脂肪肝患者生化和CAP值比较

基于CAP值指导综合护理干预后对照组和干预组的脂肪肝患者BMI、血清TC、TG、GGT以及CAP值比较有明显差异，但是两组的谷丙转氨酶和谷草转氨酶变化不大。具体见表2。

表1 干预后两组脂肪肝患者健康行为比较(例)

讨 论

本研究证实，干预组采用兼顾运动、饮食和健康教育的综合护理干预，在改善患者体质量的同时，可减轻胰岛素抵抗，逐步减轻肝脏脂肪沉积，促进脂肪肝的良好转归，从而能降低发生糖尿病、脂肪性肝炎、肝硬化及心脑血管并发症的风险，这种综合性的全面护理干预使得开发针对病例的个性化方案变得容易，从而提高患者的依从性[4]，加上医护人员有目的的能够定量化的定期追踪随访，保证了其进入促进健康的良性循环过程中。

表2 干预后两组脂肪肝患者的血清生化和CAP值比较(±s)

在目前评估NAFLD的生化指标中，比较常见的有脂肪肝指数和肝脂肪变指数等，主要与BMI、TC、腰围、ALT/AST和糖尿病等有关[5]，但是其复杂的计算方式难以在临床上广泛应用。无创性、易用性及价格较低的超声检查可以初筛脂肪肝，但是，对操作者及仪器性能的要求较高，此外，只能诊断大于30%左右的肝脏脂肪变性，并且不能对NAFLD的程度进行定量评估。其他的腹部成像技术如CT扫描具有电离辐射，不能安全地用于肝脏的重复评价，MRI的诊断价值还在临床验证中[6]，从经济学角度这些检查方法价格都比较昂贵，无法可及性地进行重复检测。受控衰减参数(CAP值)是通过 Fibro Scan基于超声传播介质产生不同程度的衰减的原理而定义的一个新参数(以dB/m来表示)，Fibro Scan的CAP值具有非侵入性、安全、快速且易于操作，与肝脏的脂肪变程度呈正相关[12]，可以检测到10% 以上的脂肪变，它可以动态监测肝病患者肝脂肪变程度的变化它的测定值与肝脏组织的脂肪变程度(S0～S3)[7]。本研究中基于CAP值变化指导综合护理干预后脂肪肝患者CAP值比也同步体质量指数、血清生化中胆固醇、甘油三酯、谷氨酰转肽酶降低，其谷丙转氨酶和谷草转氨酶变化没有统计学意义，可能与纳入病例没有进行脂肪肝分层分析有关。但是，这种有脂肪肝CAP值定量的变化让医患双方容易接受，在其动态管理中直观透明，便于医患双方及时调整适合患者生活和工作特点的个体化干预措施[8-9]，也有利于干预方案的实施和执行。