超声造影在诊断肝脏转移性神经内分泌肿瘤中的价值

严华

神经内分泌肿瘤是起源于弥散神经内分泌系统的异质性肿瘤，据报道[1]，肝脏是神经内分泌肿瘤最常见的转移部位，就诊时约60%的神经内分泌肿瘤患者已发生肝转移。证据显示[2]，肝转移是影响神经内分泌肿瘤预后的重要因素。常规灰阶超声是筛查肝内肿瘤的首选检查方法，但肝脏转移性神经内分泌肿瘤的灰阶超声图像缺乏特异性，且肿瘤回声与肝实质回声差异较小，检出能力有限[3]。超声造影对肝内病灶的检出及定性均优于常规灰阶超声，但目前有关超声造影诊断肝脏转移性神经内分泌肿瘤的临床报道仍较为缺乏[4]。本研究以31例肝脏转移性神经内分泌肿瘤患者作为研究对象，探讨超声造影在肝脏转移性神经内分泌肿瘤临床诊断中的价值，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2015年10月至2018年10月于本院就诊且经手术或穿刺病理证实为肝脏转移性神经内分泌肿瘤的患者31例作为研究对象，均行常规超声检查及超声造影检查。其中男18例、女13例；年龄23～79岁，平均(57.28±11.30)岁；原发灶来源：胰腺11例、直肠6例、十二指肠5例、胃部5例、未知来源4例；病理分级：G2为20例，G3为11例。

二、检查方法

所用检查仪器为采用Philips iU22、Philips EPIQ7、Toshiba Aplio 500超声仪，C5-2探头，频率2～5 MHz。先用二维灰阶条件扫描肝脏，寻找目标病灶，观察病灶大小、位置、数目、回声、边界等，用彩色多普勒成像检测病灶血流，脉冲多普勒检测病灶收缩期最大流速及阻力指数。后根据患者呼吸情况固定探头位置，并切换至超声造影模式。造影剂为声诺维(购自武汉博莱克科技有限公司)，经肘正中静脉团注，注射剂量1.5～2.4 mL，后用5 mL的0.9%氯化钠溶液。连续、动态地观察病灶及周围肝组织从造影剂进入到廓清的过程，储存图像。

由2名经验丰富的超声医师共同阅片并分析，内容包括增强时间(开始增强时间、达峰时间、消退时间)、增强方式(整体增强、向心性增强)、峰值表现(均匀增强、不均匀增强、环形增强)、减退程度(轻度减退、明显减退)、增强-减退模式(快进快出、同进快出、慢进快出)、增强时相(动脉期、门脉期、延迟期)。

开始增强时间：造影剂在病灶内出现时间；达峰时间：造影剂聚集最多的时间；消退时间：造影剂开始退出病灶、病灶强度弱于肝实质时间。

整体增强：造影剂在病灶内各区域几乎同时出现，快速填充病灶；向心性增强：造影剂先出现在病灶周边，后向中心填充。

均匀增强：病灶各区域均明显强化，造影剂均匀分布；不均匀增强：病灶多数区域强化，但造影剂分布不均；环形增强：造影剂主要在病灶周边分布，表现为高回声环，中央无或仅少量填充。

轻度减退：造影剂未完全退出，病灶强度稍弱于周围肝实质，稍低回声；明显减退：造影剂仅少量残留，病灶强度弱于周围肝实质，低回声或无回声。

快进快出：病灶快于肝实质强化及肝实质减退；同进快出：病灶与肝实质同步强化，但快于肝实质减退；慢进快出：病灶晚于肝实质强化，早于肝实质减退。

动脉期：造影剂注入的0～40 s；门脉期：造影剂注入的41～120 s；延迟期：造影剂注入>120 s。

三、统计学方法

结 果

一、肝脏转移性神经内分泌肿瘤的常规超声表现

所有患者均为单发病灶，5例位于左叶、15例位于右叶、11例弥散于肝左右叶。4例病灶呈高回声、13例呈稍高回声、9例稍低回声、5例低回声。6例病灶内部可见囊性区，8例病灶周围可见暗环。12例患者的病灶与周围肝实质分界尚清，14例欠清晰、5例不清晰。14例病灶内部可见动脉血流信号，收缩期最大流速均值(35.01±10.32) m/s，阻力指数均值(0.60±0.16)。余17例未见明显血流信号。

二、肝脏转移性神经内分泌肿瘤的超声造影分析

31例患者均出现不同程度病灶增强，开始增强时间(16.18±5.02) s，达峰时间(22.03±5.47) s，消退时间(43.02±18.57) s。增强方式主要表现为整体增强(80.65%)，仅少数患者为向心性增强。增强达峰时，主要表现为均匀增强(61.29%)；门静脉期，病灶均不同程度减退，以明显减退居多(67.74%)；延迟期病灶均明显减退。在增强-减退模式方面，以“快进快出”占比最高，达51.61%。

三、不同病理分级患者的超声造影表现比较

G2患者与G3患者在增强方式、峰值表现、门脉期减退程度的差异无统计学意义(P>0.05)。G2患者中“快进快出”模式的占比明显高于G3患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病理分级患者的超声造影表现比较

讨 论

肝脏转移性神经内分泌肿瘤好发于胰腺、胃肠等消化系统。本研究31例患者中，11例的病灶发于胰腺、11例病灶发于肠道，与文献报道相符[5]。病灶以肝内实性占位常见，多表现为稍高或稍低回声。仅6例患者的病灶内可见囊性区，可能与肝脏转移性神经内分泌肿瘤血供丰富，不易发生囊变坏死有关[6]。

本研究结果显示，肝脏转移性神经内分泌肿瘤的超声造影有以下特点：(1)80.65%的患者呈整体增强，61.29%的病灶增强达峰值时呈均匀增强，与肝脏其他常见转移瘤的增强方式一致。有报道指出[7]，肝脏转移性神经内分泌肿瘤患者中有23%表现为向心性增强，本研究中向心性增强患者的例数略少，可能与部分病灶直径小使增强方式不易辨认有关。(2)67.74%的患者门静脉期病灶增强明显减退，其余32.26%患者仅轻度减退，至延迟期才减退至低回声，提示门静脉可能参与肝脏转移性神经内分泌肿瘤的供血。既往认为[8]，肝脏转移瘤由肝动脉供血，门静脉参与较少，与本研究结论存在差异，可能与检查手段的不同有关。超声造影可动态、实时、连续地观察病灶从增强到减退的完整过程，故可信度更高。(3)在增强-减退模式方面，“快进快出”患者的占比达51.61%，同时G2与G3患者在增强-减退模式方面也存在较大差异，G2患者“快进快出”患者的占比明显更高。G2与G3患者主要表现为分化程度的差异，其中G2患者的分化程度较好，G3患者的分化程度差。G2患者多表现为“快进快出”，G3患者多表现为“同进快出”或“慢进快出”，二者的在增强-减退模式方面的差异可为患者分化程度的评估提供参考。

综上所述，肝脏转移性神经内分泌肿瘤的超声造影具有较明显特点，如增强方式以整体增强、达峰时以均匀增强为主，增强-减退模式以“快进快出”为主，具有较大的诊断价值。此外，不同病理分级患者的增强-减退模式也存在差异，可为肝脏转移性神经内分泌肿瘤的病理分级提供参考。