PICC导管X线尖端定位后修剪导管的应用

黄凤 石代莲 董梅

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3 或上腔静脉与右心房的上壁交界连接点[1]。PICC 可通过导管直达靠近心脏的主动脉，可避免化疗药物与患者手臂皮肤接触，加之主动脉血流速度较快，可迅速冲稀药物，减少药物对血管的刺激，降低静脉炎的发生率。PICC 置管后尖端位置不当，可增加并发症的发生率，且导管费用较高。本研究应用X 线尖端定位后修剪导管固定技术实施PICC 置管，该种置管方式发生不良反应或失败比例非常低，提升了一次性置管成功率，降低对患者的伤害和经济负担。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年4 月—2019 年4 月于本院实施PICC 置管的患者400 例，采用随机数字表法将其分为实验组（n=200）与参照组（n=200）。其中，实验组男性PICC 置管患者107 例，女性患者93 例。最小年龄25 周岁，最大年龄89 周岁，平均年龄（53.16±15.61）岁。参照组男性PICC 置管患者104 例，女性患者96 例，最小年龄26 周岁，最大年龄88 周岁，平均年龄（53.42±15.23）岁。两组患者年龄、性别等基础资料进行统计分析，其结果差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）肿瘤化疗患者；（2）静脉高营养治疗患者；（3）外周血管条件差，留置针穿刺困难患者；（4）了解本研究内容，自行签署相关协议后参与。排除标准：（1）穿刺局部有感染或损伤患者；（2）上腔静脉压迫综合征；（3）确诊患者对器材过敏；（4）上肢或胸部区域接受过放射治疗史、血栓形成史、外科血管手术史[2]。

1.2 方法

参照组取患者平卧位，对患者肘部以上的静脉进行观察，可通过彩超了解其血管直径相对较粗且距离动脉较远的静脉血管，一般最好选择贵要静脉，如贵要静脉无法实施置管，可选择肱静脉或头静脉，选定后对其深度予以测量。臂围测量：穿刺点上10 cm，记录测量数据。在超声引导下穿刺，穿刺成功导管到达预测位置后，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢平直撤出支撑导丝，保留体外导管5～6 cm 修剪导管，然后按要求固定好导管；送患者行正位胸片确定导管尖端位置，根据具体情况调整导管尖端位置，使其到达最佳位置。实验组置管方法与参照组一样，只是穿刺成功导管到达预测长度后，保留支撑导丝行简单固定，送患者作正位胸片，在X 线的引导下，予以血管纵切，并将穿刺针慢慢刺入。当穿刺针达到预定位置后，需缓慢回抽导丝，经X 线实时观察尖端位置，避免导管进入到其他血管之中。达到既定位置后，在X 线下观察是否满意，如不满意，可通过导丝予以重新调整，如满意可抽出导丝，置管成功。

1.3 观察指标

全部置管患者均行正位胸片扫描，调整其尖端位置，对比其尖端位置到达最佳位置的成功率及异常情况[3]。

1.4 统计学分析

本研究400 例PICC 置管患者相关数据应用SPSS 19.0 软件对比分析，实验组与参照组定位成功率及并发症发生情况行χ2检验，采用（n，%）表示。P＜0.05 表示差异有统计学意义[4]。

2 结果

2.1 PICC 置管患者定位成功率比较

实验组200 例，全部行X 线尖端定位，确定31 例未达到上腔静脉的下1/3 或上腔静脉与右心房的上壁交界连接点，30 例在X线下通过重新送管，调整导管长度，使尖端至最佳位置，成功定位199 例，占比99.50%；1 例通过介入导正使尖端至最佳位置。参照组200 例，全部行X 线尖端定位，确定29 例未达到上腔静脉的下1/3 或上腔静脉与右心房的上壁交界连接点，在X 线下通过重新送管，调整导管长度，2 例使尖端至最佳位置，27 例无法调整至最佳位置，成功定位173 例，占比86.50%。对比实验组与参照组PICC 置管定位成功率情况（χ2=25.960 1，P=0.000 0），实验组PICC 置管定位成功率（99.50%）明显高于参照组（86.50%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 PICC 置管后并发症情况

对比实验组与参照组PICC 置管并发症情况（见表1），实验组置管后有3 例患者穿刺局部出现少许渗血，1 例患者发生静脉炎，1 例患者穿刺侧局部皮肤过敏。参照组置管后有3 例患者穿刺局部出现少许渗血，9 例患者静脉炎，2 例患者出现静脉血栓。

2.3 非计划拔管比较

对比实验组与参照组PICC 置管后非计划拔管情况（见表2），参照组自行脱管7 例，堵管2 例，输液不畅4 例，静脉血栓2例，静脉炎9 例，由于以上原因发生非计划拔管，非计划拔管率占12.00%。实验组自行脱管1 例，堵管0 例，输液不畅0 例，静脉血栓0 例，静脉炎1 例，由于以上原因发生非计划拔管，非计划拔管率占1.00%。对比实验组与参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 PICC 置管优势

PICC 置管是作为化疗、静脉高营养、危重患者抢救等建立静脉通路的首选方法，可以保护患者外周静脉，提高长期静脉用药患者的生命质量[5]。传统的PICC 置管都是在修剪导管后再进行X线确定尖端位置，但是由于血管的解剖位置、静脉畸形、体表测量的误差、肺部病变、胸腔压力的改变等原因，造成导管尖端不能准确达到上腔静脉的下1/3 或上腔静脉与右心房的上壁交界连接点；传统的置管方法由于导管已经修剪，发生导管异位就只能将导管退至锁骨下静脉、腋静脉甚至是外周静脉等位置，这样的导管达不到PICC 置管的目的[6]。静脉注射时，外周静脉直径较小，血容量及血流速度较低，药物释放后滞留在血管之中的时间较长，对其血管造成的刺激较大，一旦长时间用药，患者发生并发症的比例较高，导致非计划拔管[7]。另外，因外周静脉直径较小，导管长时间与血管壁摩擦和碰撞，导致其血管内皮损伤，一旦损伤其静脉血管基底膜，血液中的凝血因子得以激活，易增加患者血栓形成几率[8]。

表1 两组PICC 置管患者置管后并发症情况比较（例）

表2 两组PICC 置管患者非计划拔管情况比较（例）

3.2 PICC 置管的临床应用

本研究紧密结合临床需求，将PICC 导管置入体表测量的长度，保留导管内的导丝，先进行X 线尖端定位，如果导管发生异位，因为导丝的保留，就可通过重新送管或介入导正等方法，调整导管长度，使尖端至最佳位置，使导管与患者中心静脉平行，其药物释放后迅速被血液所稀释，降低药物对血管内膜的损伤[9]。因此，自PICC 诞生之日起，很快在临床之中得以应用，对改善患者治疗效果、降低并发症方面起到了重要作用[10]。

3.3 PICC 导管尖端定位的作用

应用超声引导加X 线定位修剪导管的技术，精确了PICC 导管尖端定位、大大提高了一次性穿刺成功率、减少了静脉穿刺次数、延长了置管时间、降低了患者的精神压力、改善了患者置管后的舒适度[11]，为治疗提供了一个安全的静脉通路。同时，无导管穿刺相关性气胸及大血管穿孔等风险，在一定程度上减轻了护士工作量，提升了PICC 专科护士的专业化素质[12]。

综上所述，本研究证实，应用PICC 导管X 线尖端定位后修剪导管的临床效果较好。