多学科合作护理在血透通路失功围术期的应用

吴佳佳 耿立艳 刘雨晴 罗晓燕 陈学红 赵冬娇 王玉荣 刘坤

终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者需要肾替代来维持生命，血液透析作为ESRD 患者的肾替代方法之一，已经在临床上广泛应用，血液透析通路被称为“生命线”[1]。由于ESRD 本身及通路局部相关的因素造成血管通路的失功[2-4]，直接影响患者的透析和生存质量。近年来多学科协作的护理模式在诸多学科中开展[5-6]，有些学者将多学科协作护理引入维持血液透析[7]。本院血液透析通路失功采用手术或介入治疗，在围手术期采用多学科协作的护理模式进行护理，取得了较为满意的结果，对此进行总结护理及管理经验。

1 临床资料及方法

1.1 一般情况

本院2014 年4 月—2019 年1 月因维持血透期间中出现血透通路失功行外科处理的患者共34 例。将患者分为多学科协作护理组（实验组，n=18）及常规护理组（对照组，n=16）。实验组男性14 例，女性4 例。平均年龄（54.56±16.29）岁；平均维持血液透析时间为29.00（6.00，42.00）月。采用开放手术6 例，介入手术12 例。对照组男性11 例，女性5 例。患者平均年龄（57.25±10.61）岁；平均的维持血液透析时间为24.00（9.00，33.00）月，采用开放手术6 例，介入手术10 例。两组间一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组患者围手术期采用常规护理，实验组除给予常规护理外，同时给予多学科合作的护理。

1.2.1 多学科护理团队的组建 团队由肾内科、血液净化科、血管外科、介入/手术室等相关科室专业护理人员参与，同时邀请血管外科医师参与讨论，按预先制定的多学科合作护理模式，针对具体患者制定相关的护理措施。每季度根据相关工作进行量化，总结相关经验及失误，进行改进并指导围手术期护理工作。

1.2.2 多学科合作小组方案的具体实施 根据患者的心理特点和手术类型，制定护理方案。（1）术前护理：责任护士与团队所有成员进行医疗、护理查房，共同商讨拟定手术方案及护理措施。术前重点在于健康教育及心理护理，对存在问题及时给予指导和心理疏导。术前多无需禁食，可予清淡饮食，监测血压，做好交接。（2）术中护理：主要由介入/手术室护理人员完成，准备必要的手术器械及耗材。协助取相应体位，由于术前已经了解患者的相关情况，此时根据患者的具体情况予以相关的暗示、心理支持等缓解患者存在的恐惧心理。协助医师使用药物控制患者的血压。（3）术后护理：术后仍应对患者进行心理护理，鼓励患者表述心中存在的不适感，及时给予针对性指导。严密观察患者是否存在胸闷、呼吸困难等心衰表现，以及穿刺/切口出血、患肢血运、运动、内瘘震颤及杂音等情况，适当镇痛，指导适当锻炼及饮食。（4）维持透析的护理：手术医师在术后及时与血液净化科沟通，将术中造影情况向护士展示，以使护士了解患者动静脉瘘修复方法、动静脉吻合口位置以及血管走向，一般除重新行内瘘成形外，多数患者术后即可经通路透析。根据沟通情况选择穿刺部位。穿刺方法采用阶梯法、绳结法。在透析过程中，密切观察患者生命体征及通路血流量，监测通路流入道、流出道压力。透析结束后观察压迫止血情况。（5）出院健康教育：指导患者饮食、服药方法，讲解内瘘监测方法，穿刺部位/手术部位有无红肿热痛。造瘘侧肢体衣袖宽松，勿受压。保持内瘘侧肢体皮肤清洁、干燥，以免感染。

1.3 评价方法

两组患者在入组时及出院前采用Zung 焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行问卷调查[8]，评估患者的焦虑抑郁状态。SAS 用于评定焦虑病人的主观感受，分为1、2、3、4 四级评分，共含有20 个问题条目，SAS 评分的标准分的上限是50 分，分数越高，说明焦虑程度越严重。SDS 用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化，分为1、2、3、4 四级评分，也含有20 个问题条目，其标准分的分界值是53 分，患者分值越高，说明抑郁倾向越严重。患者出院前按本院自拟住院患者对护理工作满意度评估表评分。评分表共18 项，包含护士的仪表、工作态度、服务水平等，总分100 分。并对患者的手术并发症及术后随访结果进行比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术后一般结果

患者住院时间实验组中位数为9.50 天，（p25，p75）为（5.00，15.50）天，对照组为中位数7.50 天，（p25，p75）为（5.25，12.75）天。患者住院期间发生并发症的实验组1 例，对照组5 例。术后随访时间实验组中位数为6.00 月，（p25，p75）为（3.00，9.00）月，对照组中位数为8.00 月，（p25，p75）为（4.50，18.50）月。实验组随访期间通畅的15 例，闭塞的3 例；对照组通畅14 例，1 例闭塞，1 例死亡。其中，实验组3 例再予手术干预，对照组1例再干预。以上数据经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组满意度为（90.00±7.67）分，对照组（80.63±8.54）分，经统计学处理，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 两组间SAS 和SDS 结果

实验组术前SAS评分为（56.22±4.48）分，对照组为（56.13±4.11）分，两组间差异无统计学意义（P=0.948）。实验组术前SDS 评分为（58.33±3.60）分，对照组为（56.06±2.95）分；两组间差异无统计学意义（P=0.055）。实验组出院前SAS 评分为（60.22±4.07）分，对照组为（56.94±3.86）分，两组间差异无统计学意义（P=0.022）。实验组出院前SDS评分为（60.50±3.60）分；对照组为（57.44±3.10）分，经统计学处理，两组间差异有统计学意义（P=0.002）。纵向比较实验组术前SAS 与出院前SAS 相应评分比较差异有统计学意义（P=0.008），但SDS 差异无统计学意义（P=0.080）。对照组术前SAS 与出院前SAS 相应评分比较差异无统计学意义（P=0.569，0.209）。详见表2。

3 讨论

近十余年来，国内多学科团队协作的护理模式在临床工作中被广大学者所推崇。这种模式可以集中各学科的力量，对病变进行全方位、多方面的护理，还能将对患者的关爱融于护理诊疗过程中，更能体现专业化、规范化及合理化的诊疗活动[6]。尽管血透通路失功是一局部性问题，但这些患者存在的尿毒症是全身性问题，同时人作为这一主体，为了获得更好的康复，当然需要多学科护理模式。血透通路失功多学科护理团队中拥有血管外科、肾内科、介入手术室、血液净化科等专家，同时邀请通路维护的血管外科医师参与讨论，可以充分发挥各个专业的特长，各司其职，为患者康复制定尽量全面的护理方案及应急方案。

表1 两组间护理结果的比较（）

表1 两组间护理结果的比较（）

表2 两组间SAS 和SDS 结果的比较（）

表2 两组间SAS 和SDS 结果的比较（）

此病为慢性病，需要长期维持血液透析，可能存在多次的内瘘失败，所以存在着恐惧、忧郁、焦虑、绝望等各种心理反应[9]。故而，患者的心理护理贯穿了整个的多学科合作护理的围手术期管理过程。针对每个患者的实际情况进行分析，与患者建立良好的护患关系，对患者进行心理疏道，详细讲解手术方法、手术过程、预后等情况，使患者对疾病有正确的认识，消除不安全感，对医护产生信任感，积极配合治疗，从而尽快回归社会，从事力所能及的工作。研究数据显示出院前实验组SAS、SDS 与对照组比较差异有统计学意义。实验组术前SAS 与出院前SAS 差异有统计学意义，尽管术前SDS 与出院前SDS 差异无统计学意义，但数据上有改善的倾向。同时经多学科护理协作，可以提高患者的满意度。

本研究数据尽管没有显示多学科合作的护理模式可以减少患者的并发症、再干预及改善最终的结局，但是经多学科合作讨论，使不同专业间的护理人员具有较好的跨学科处理问题能力。尤其是在术中发现失功的病因、病变部位及术后直观造影，对血液净化科的护理专家选择穿刺部位、穿刺方法、血透通路失功的预防都较好的指导作用。血液净化护理专家经历了患者血透通路从建立、成熟、使用、失功、修复、再修复的过程，是血液透析患者是最为亲密的战友，他们可以对患者及家属进行有效的宣教，预防血液透析通路失功及并发症。尤其广大基层单位仍大量存在直接反复多次穿刺股动静脉造成假性动脉瘤、动静脉瘘，应向患者宣教，建议尽早行AVF 或AVG，尽量减少CVC 的使用。

通过检索文献发现，少有研究多学科合作护理在血液透析通路失功围手术期中应用，但血透通路失功的患者病情往往复杂，涵盖多个专业，对多学科合作提出了需求。由于笔者开展较晚，样本量较少，在以后的工作中逐步扩大样本量，总结经验，按照PDCA 循环管理模式[10-12]，完善相关工作。