PBL教学法在泌尿外科临床教学中的应用

都靖 张云 王永传, 施晓平 周海军 王凯 任安吉 伦晓璐

国内传统的医学教学为“三中心”教学模式：教学活动以教师为中心、教学环境以课堂为中心、学习资料以教材为中心。该教学模式方法单一，多为灌输式单向传授，学生的参与性不强。目前国内外的医学教育标准对医学教学模式与方法的改革思路是：以问题为导向、以学生为中心、小组讨论自主式学习的PBL（problem-based learning）教学方法[1]。PBL 对培养学生评判性思维、临床问题解决能力以及交流沟通能力具有重要意义，PBL 与传统教学法比较具有显著的优势[2]。迷你临床演练评量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是1995 年美国内科医学会在传统CEX 基础上制定的一套评估医师临床知识及技能的工具，可以提供实时和客观的教学反馈[3]。本课题探讨PBL 教学法在泌尿外科临床教学中的可行性及有效性，为教学质量的提高提供理论依据，为临床教学方法的改进提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年9 月—2018 年6 月在潍坊市中医院泌尿外科病房实习的本科生40 名（女生16 名，男生24 名），年龄22～24 岁。将40 名实习生随机分为对照组20 名、实验组20 名，每批次5 人，每批次实习时间均为4 周，两组实习生的临床带教教师及教学计划相同。两组实习生的性别、年龄之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组实习生入科第1 天进行入科教育，进行基础操作考试和理论考试，做好基线评估。实习期间均有集中理论授课2 次、教学查房2 次。

1.2.1 对照组 以传统教学方式指导实习。教师根据《外科学》[4]泌尿外科章节的教学大纲内容理论授课及查房，准备典型的病种病案教学，告知学习重点和难点，课后布置作业。操作技能培训以教师操作示范为主，根据学习计划对学生进行培训及指导总结，及时反馈。

1.2.2 实验组 采用 PBL 教学法指导实习。

1.2.2.1 教学团队成立PBL 教学工作坊 包括量表评分考核、操作技能培训、查房等工作坊小组，各工作坊设组长1 人、组员2 人，均为教学小组成员。各实习小组长负责小组学习。授课教师通过书面、微信或互联网上传课件、病例、视频资料及要探讨的问题。

1.2.2.2 PBL 教学实施过程 PBL 教学流程分为6 个阶段：（1）教师布置任务阶段（提前3 天由书面、微信或互联网上传设计的泌尿外科典型病案1 个）；（2）学生准备阶段（从病案的症状、体征及辅助检查方面分析资料）；（3）学生自学阶段（查阅文献、补充知识）；（4）讨论阶段（实习生自评和互评讨论、教师评价）；（5）教师总结（总结亮点、不足及知识传授）；（6）实习生反思阶段（总结收获、自主学习再强化）。

1.3 评价指标

1.3.1 理论考核 根据泌尿外科教学大纲要求设计试卷，两组均为相同的百分制试卷，考试时间40 min，闭卷考试，对考试成绩进行比较。

1.3.2 迷你临床演练评量表（Mini-CEX） 包括病史采集、体格检查、人文关怀、中西医诊治、医患沟通、组织效能、整体表现七个维度，评估采用3 等级、9 分制评分。1～3 分为有待加强，4～6分为合乎要求，7～9 分为优良[5]。

Mini-CEX 测评分析：对两组实习生入科及出科时的Mini-CEX 结果进行比较，记录分数并进行反馈。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计软件包进行数据分析。计量数据以（）表示，两组间均数的比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试成绩比较

实验组理论考试平均成绩为（86.3±3.8）分，对照组为（79.2±4.5）分，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组实习生出科时Mini-CEX 测评比较

实验组学生出科时Mini-CEX 测评结果的各项评分同对照组相比较均提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生出科时Mini-CEX 测评比较（分，）

表1 两组学生出科时Mini-CEX 测评比较（分，）

注：与对照组比较，▲P＜0.05

3 讨论

现代医学教育教学的理念是以学生为中心，注重培养学生自主学习和解决问题的能力。学生是学习的主体，教师要调动学生的学习积极性[6]，实现教师主导作用与学生积极性相结合。而传统的“三中心”的教学模式，学生只重视死记硬背，缺乏实际临床思维和解决问题的能力[7-9]，而且考试测评方法存在片面和局限的缺点。随着国家逐步建立临床能力量化考核指标和体系，未来的临床工作越来越重视临床基本技能考核与临床思维能力考核。因此，在临床教学中教师要以学生为中心，开展以“问题为中心”的启发性教学，强调学生独立思考和自学能力的培养，着重提高学生分析解决问题的能力和实际工作能力。

PBL 是以问题为基础的学习，根据学习环境中的“情境”、“协作”、“会话”和“意义建构”四大要素创立的，是临床教学中以临床问题为中心的讨论式教学法。PBL 教学中通过鼓励学生提出问题、讨论问题，可以满足学生的表现欲和成就感，激发主动学习的兴趣。通过PBL 典型病例引出所学领域的相关知识和理论，培养学生横向联系能力、理解能力和整合能力。学生根据案例中提供的线索逐步展开讨论，在不断地寻找答案的过程中逐步培养学生自主学习、分析问题和解决问题的能力，在解决问题的过程中进一步明确学习目标[10]。

本研究将PBL 教学法融入到本科实习生的泌尿外科的临床实践学习中，将实践、研究及教学融为一体，提供了一个良好的交流平台。研究结果显示：实验组理论考试平均成绩、出科时Mini-CEX 测评结果均优于对照组。通过典型病案把知识点融入临床具体案例中，有机地衔接了理论教学和临床实践。PBL 教学模式把学生个体学习与团队讨论相结合，通过“头脑风暴”和思维的碰撞，最大程度地帮助临床实习医师建立自信心，建立评判性思维，培养解决问题能力、组织协调能力和临床应变能力[11]。本项研究中，应用Mini-CEX 测评进行带教效果评价，发现实验组学生在病史采集、体格检查、临床思维、技能操作等多方面均得到了提高，对教学的满意度和学习的兴趣明显提升。Mini-CEX 测评全面、客观地反映了PBL 教学法能综合提高医学生各项临床技能。

笔者也深切体会到，临床教学改革对临床教师的素质提出了更高要求，教师是教学改革的一线人员，教师的态度和教学实践能力是影响PBL 实施效果的重要因素[12]。教师要具备有扎实的理论知识、丰富的临床经验，灵活的授课方式。PBL 教学的实施有利于促进临床教师不断完善自我，提高教学能力[13]，达到教学相长的目的。

PBL 教学法在泌尿外科临床教学中效果良好，激发了学生学习积极性和参与度，使学生真正作为学习的主体。