右美托咪定在ICU机械通气集束化治疗中的临床应用研究

2019-09-02耿恒徐凡

中国继续医学教育 2019年22期

耿恒徐凡

重症加强治疗病房（ICU）患者在接受机械通气集束化治疗时，因气管插管的不适或疼痛等造成的应激反应会使患者出现焦虑、躁动、疼痛、谵妄等病症，进而出现人机对抗、意外拔管甚至意识情感与行为异常等表现，即ICU 综合征，一旦出现以上表现，可能会严重损害器官功能，加重病情，危及患者生命，通过镇痛镇静治疗减轻甚至解除患者躁动、疼痛、谵妄等病症，是目前ICU 的一种常规治疗手段[1]。理想的镇静药物需要有起效迅速、半衰期短、剂量-效应可预测、不会出现原型化合物及其代谢产物堆积、不依赖肝肾功能机制代谢、对呼吸循环抑制作用小、价格低等优点，但目前并无这种药物[2]。本院采用右美托咪定与咪达唑仑对ICU 集束化治疗患者进行镇静治疗，效果较好，但在临床治疗时效性与安全性存在一定差异，现将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院ICU 于2017 年1 月—2018 年10 月收治的86 例接受机械通气集束化治疗的危重症患者作为研究对象。按照随机数表法分为两组，观察组43 例，男24 例，女19 例，年龄18～81岁，平均（49.27±12.35）岁，其中普通外科术后11 例，多发伤8 例，脓毒性休克7 例，慢性阻塞性肺疾病6 例，重症肺炎5 例，多器官功能障碍综合征2 例，重症孕产妇2 例，重型颅脑损伤2例。对照组43 例，男23 例，女20 例，年龄18～80 岁，平均（49.15±11.79）岁，其中普通外科术后12 例，多发伤8 例，脓毒性休克6 例，慢性阻塞性肺疾病5 例，重症肺炎5 例，重症孕产妇3 例，多器官功能障碍综合征2 例，重型颅脑损伤2 例。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者中的普通外科术后患者均由麻醉科直接带入人工气道，其他患者均在原发病治疗基础上建立人工气道，入住ICU 后均给予机械通气集束化治疗，集束化治疗措施包括床头抬高30°～45°，每日唤醒，通过自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）给予拔管评估，每日使用质子泵抑制剂进行消化性溃疡、深静脉血栓形成预防性治疗及护理，每日给予口腔护理及持续声门下吸痰护理。机械通气均为同步间歇指令通气或双水平气道正压通气，呼吸机参数设置：潮气量6～8 mL·kg-1，氧浓度40%～60%，呼吸频率10～12 次·min-1，起始呼气末正压通气4～6 cmH2O，治疗过程中及时监测分析血气，调整呼吸机参数，纠正水电解质平衡、酸碱平衡，给予抗感染规范治疗。在此基础上，两组患者均持续泵入0.05～0.1 μg·kg-1·min-1剂量的芬太尼，给予不同的镇静药物。

观察组给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248，化学药品，2 mL ∶200 μg），第1 次给药时采用静脉推注法给予1 μg·kg-1剂量的右美托咪定，之后通过微量泵持续泵入0.2～0.7 μg·k-1·min-1剂量的右美托咪定。

对照组建立人工气道后给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20143222，2 mL：10 mg），第1 次给药时采用静脉推注法给予0.05 mg·kg-1剂量的右美托咪定，之后通过微量泵持续泵入0.04～0.08 mg·kg-1·h-1剂量的右美托咪定。

两组患者均在获得满意的镇静目标（白日Rchmond 躁动-镇静评分为-2～0 分，夜间-3～-1 分）后停止泵注。每日清晨7时停止泵注，完全唤醒后给予疼痛视觉模拟评分（VAS）评分超过4 分时，加大芬太尼泵入流量，给予SBT 脱机评估，达到脱机条件时，即可停止呼吸机通气，未达到条件者，继续给予集束化治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的镇静镇痛效果、治疗时的血流动力学指标变化情况及不良反应。

镇静镇痛指标包括机械通气时间、镇静起效时间、拔管时间、ICU 入住时间、停药后至完全清醒时间、平均RASS 评分。Rchmond 躁动-镇静评分（RASS）满分为-5～4 分，理想评分为白天-1～0 分，夜间-2～-1 分[3]。

血流动力学指标变化情况评估：比较用药前（T0）、用药后1h（T1）、用药后2h（T2）、用药后3h（T3）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 对数据进行分析、处理，计量资料采用（）表示，行t检验，计数资料采用（n，%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇静镇痛指标比较

观察组机械通气时间、药物起效时间、停药后至完全清醒时间、拔管时间、ICU 入住时间、平均RASS 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时间血流动力学变化情况

两组患者在用药前MAP、HR 差异无统计学意义（P＞0.05），用药后T1、T2、T3各时刻MAP、HR 均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T1、T2、T3各时刻MAP、HR 均较对照组更加趋于稳定，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

观察组低血压、谵妄、心动过速、心律失常发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者心动过缓发生率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组有2 例高血压，对照组无高血压发生，见表3。

3 讨论

右美托咪定是一种新型高选择性2-肾上腺素能受体激动剂，能够通过与蓝斑α2受体相结合，从而达到镇静目标，是目前临床上能够实现浅镇静、舒适化镇静、唤醒迅速、能够在镇静状态下完成指令动作的一种较为满足理想镇静效果的药物，其潜在优势在于能够在完成镇静目标的基础上，使患者在刺激下迅速被唤醒，减少其他镇静药物用量。咪达唑仑一种是水溶性苯二氮卓类药物，能够与中枢神经系统内的γ-氨基丁酸受体发生作用[4]，发挥与镇静剂量相关的抗焦虑、催眠、顺行性遗忘、中枢性肌肉松弛作用，其催眠效应是一种非内源性睡眠，ICU 患者长期行机械通气时，若长期使用该药物会出现药物蓄积，进而造成过度镇静、谵妄、苏醒延时、机械通气时间与ICU 停留时间增加等问题[5-7]。本研究显示，对照组机械通气时间、药物起效时间、停药后至完全清醒时间、拔管时间、ICU 入住时间、平均Rchmond 躁动-镇静评分（RASS）均显著低于观察组，表明咪达唑仑在镇静时效性、唤醒时间、治疗时间等方面效果显著低于右美托咪定。同时，不良反应方面，对照组谵妄发生率显著高于观察组，与其药性有显著相关性。

表1 两组患者镇静镇痛指标比较（）

表2 两组患者不同时间血流动力学变化情况（）

注：同组内与用药前比较，T1、T2、T3时刻MAP、HR 较T0 时aP＜0.05，cP＜0.05；与对照组相比，观察组T1、T2、T3时刻MAP、HR 值降低，bP＜0.05。

有研究显示，健康成年人在静脉推注1～2 μg·kg-1剂量的右美托咪定后，就可能会出现一过性心率降低与血压升高等问题，随着中枢性抗交感作用对迷走神经发生作用，提高其活性的同时，血压与心率就会逐步趋于正常[8]。因此，在镇静后，右美托咪定可能会引发短暂的高血压与心率下降问题，且血流动力学指标降低更为显著，本研究中，观察组高血压、心动过缓发生率略高于对照组，注入镇静药物后MAP、HR 降低程度更高，与该药理作用有关[8-10]。咪达唑仑则由于无镇痛作用，因此，持续使用可能会造成较大呼吸抑制、疼痛等问题，并导致谵妄发生率过高，不利于脱机[11-12]。本研究显示，对照组谵妄、心动过速、心律失常发生率均显著高于观察组，呼吸抑制风险过高。