思维导图联合CBL在泌尿外科实习医师中的应用

张栋 杨小杰 雒启东 张鹏 种铁

医学生在实习过程中形成的临床思维能力决定了其今后的临床胜任力。以病例为基础的案例教学法（case-based learning，CBL）通过将学生暴露于复杂的临床病例，引导其自学并对疾病诊治问题进行讨论，从而促进他们临床决策和解决问题的能力[1]。本科室自2015 年已在实习医师中广泛开展CBL 为基础的教学活动，在取得一定效果的同时也发现此过程中学生缺乏知识的系统性学习和独立思考的机会。思维导图是以线索关键词为中心，通过采用绘制结构图的方式对所要表达的信息进行有结构、分层次的放射呈现，使信息更丰富和具体[2]。受启于此方法，为进一步提高实习医生的临床归纳和系统性分析的能力，笔者探索了思维导图联合CBL 教学法在泌尿外科五年制实习医生临床培养中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年3 月—2018 年3 月在西安交通大学第二附属医院泌尿外科实习的临床医学专业五年制实习医师共28 组160 名学生作为研究对象，每期5～7 名实习医师完成泌尿外科3 周的实习任务。在实习过程中随机将学生分为实验组及对照组，每轮每组3～4 人。实验组80 名学生，女生42 名，男生38 名，学生平均年龄（22.34±0.18）岁，采取思维导图+CBL 教学法，对照组80名学生，女生45 名，男生35 名，学生平均年龄（22.38±0.21）岁，采用传统CBL 教学方法。所有实习生在老师的指导下参与病床管理，两组学生实习时间、地点及带教老师的资历相同，学生的年龄、性别差异无统计学意义。

1.2 研究方法

教学内容按照《西安交通大学本科生实习大纲》中的规定，同时结合泌尿外科的特点及最新进展进行选择。对照组采用临床实践CBL 教学模式，以泌尿外科临床常见疾病为主进行病案讨论（泌尿系结石、良性前列腺增生、肾癌、膀胱癌、泌尿系结核、急性膀胱炎），根据典型的病例提出相关的问题，如所需的检查、鉴别诊断及治疗等临床问题。实验组采取思维导图结合临床实践CBL 的教学模式，即教师以案例为框架，对相关关键知识点采用思维导图的方式逐层展开，在病案讨论过程中，依据思维导图的特点，既注重单个知识点学习，又增加各知识点之间关联度的学习，从而增强学生分析案例的整体观[3]。

1.3 教学过程

1.3.1 对照组 采用以案例为基础、老师为导向、学生为中心的教学模式，具体流程为：临床实践案例抛出—提出问题—小组内讨论以及结论汇总。例如：肾癌的症状、影像学表现、手术指征、术中解剖、术后可能出现的并发症及处理、诊治中特别需要注重的问题（问题的提出），查阅信息文献，提出自身观点（小组内讨论），教师对讨论内容进行总结补充，进行反馈（结论汇总）。

1.3.2 实验组

1.3.2.1 教学前准备 所有教师在带教前均接受专业思维导图培训，包括思维导图的概念、用途及绘制方法；确定教学目标，即运用思维导图思考分析临床案例，整体、系统地获取专业知识，注重过程和方法；选取典型临床病例进行教学示例如何绘制思维导图，评估患者各种信息，制定计划，运用发散思维解决临床问题。

1.3.2.2 教学实施 （1）案例切入：教师以临床实践案例为切入点，以具体案例为框架，指导学生按照诊治思路发挥发散性思维提取中心关键词，并运用思维导图展开相关知识点，逐级分支对患者进行评估。（2）分析讨论：根据所给患者的情况逐级提出相应的关键词依次发出二级、三级分支，原则是下级分支依附于上级分支且相对独立，但各级别各分支之间可通过基础知识进行拓展达到相互作用与关联。（3）绘制思维导图：学生绘制思维导图进行深化学习，增强案例分析整体观，学生有不同意见可在原基础上添加一个分支，遇到瓶颈可启发性查阅电子文献、图书等资料，增强自我学习效能，达到学习目标（如以血尿症状为初始关键词做出肾癌诊断的思维导图，见图1）。（4）总结：同学发言，教师汇总并得出结论。

1.4 教学效果及评估方法

在实习结束出科时进行考核及评估，教学效果评估包括理论考试试卷及问卷调查两部分。

1.4.1 理论考核 教学结束后根据各年级学生学习目标及各期案例教学内容编制试卷，对学生进行闭卷理论考试。满分100 分，其中泌尿外科理论知识占60 分，病例分析题占40 分，考试时间60 min。当场回收试卷，批改后对成绩进行比较分析。

图1 以血尿为始发关键词的肾癌诊断思维导图

1.4.2 问卷调查 实习结束后，对学生统一发放调查问卷，当场收回。共发放问卷160 份，收回有效问卷160 份，有效问卷回收率为100%。问卷调查评价内容包括教学方法总体认同情况、教学方法新颖度、是否能够激发学习兴趣、教学内容安排是否合理、是否有助于知识点的整合、是否有助于理解复杂知识、是否提高学习效率、是否提高自主学习能力及团队协作能力；由学生对教学进行评分，满分100 分，90 分及以上为完全满意，80～89 分为比较满意，70～79 分为一般满意，70 分以下为不满意；满意率=（比较满意人数+完全满意人数）/总实习人数×100%，统计两组学生对教学模式满意程度合计值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行教学效果数据分析，理论考试成绩用（均数±标准差）表示，进行t检验，问卷调查反馈情况的计数资料用（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较

实习完成后的成绩考核结果显示试验组泌尿外科理论知识及病例分析考试成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组学生对临床带教满意率对比

问卷调查结果表明试验组学生临床带教满意率为91.25%，对照组满意率为78.75%（见表2），试验组临床带教满意度显著高于对照组（P=0.015 5），差异具有统计学意义（见表3）。

表1 两组临床实习学生考核成绩比较（分，）

表1 两组临床实习学生考核成绩比较（分，）

表2 两组学生对临床带教满意度（例）

表3 两组学生对临床带教满意度比较（例）

3 讨论

泌尿外科是一门理论性强、操作技术要求高的专业，泌尿外科实习具有很强的专业性和实践性，需要不断地改进教学方法来提高临床实习医师的临床胜任力。进入临床实习的本科生在外科学中仅仅通过较少学时学习了与临床泌尿外科相关的基本知识，学习时间短，学习内容多，难以形成系统的临床思维，如何在临床实习及教学过程中提高本科生泌尿外科临床实习质量、注重培养学生融会贯通及综合分析的能力、帮助实习医生在短暂的临床实习中更有质量地掌握泌尿外科疾病的诊治要点及思路是需要积极思考的问题[4]。在既往长期开展CBL 教学法的基础上，本研究中笔者积极探索了思维导图结合CBL 在泌尿外科实习医师培养中的临床实践效果。

3.1 思维导图结合CBL 教学法的应用人群

本教学法主要是针对进入临床实习的本科生群体，他们已完成泌尿外科专业理论知识的学习，习惯于纵向性思维。在临床实习中主要是通过采集病史，借助体格检查和辅助检查结果的综合分析进行疾病的诊断并提出治疗方案。但是临床工作中患者症状类似的疾病种类繁多，这就需要引导学生建立横向思维模式。思维导图教学法可以“提纲挈领”，通过层层递进的分支点拨学生思路，引导学生思考，做到对知识的融会贯通[5]。

3.2 思维导图结合CBL 教学法的基本过程

（1）教师在临床案例库中精选典型相关案例，与学生一起对案例进行剖析，循循善诱逐步完成问题的提出，学生分组后去查找相关资料，并进行初步分析；（2）学生在老师的引导下进行阶段性研讨，根据案例相关知识点进行分析后，教师指导学生绘制出与CBL 相结合的学科思维导图的主干框架；（3）教师进行最后的归纳总结，通过思维导图贯穿全部相关知识点。

3.3 思维导图结合CBL 教学法的优点

CBL 教学的核心内容是“以临床典型病例为先导、以面临的问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学法。CBL 教学以临床病例作为教学的基础内容，学生通过对真实临床案例的学习，增强其对知识的掌握及记忆，已经在各个亚专业的临床教学中广泛应用[6]。思维导图是一种可视化教学工具，以图例的形式反映学科固有知识结构及思维规律，突出上下级或同层级关键词的逻辑关系，更益于深化知识理解，发展逻辑思维的能力，建立学科知识结构[7]。思维导图结合CBL 的教学方法中教师以临床真实案例为主线，针对临床诊断、病理现象、病理过程、治疗依据等让学生由点到面、由浅入深进行相关知识点的串联与分析讨论，具有如下优点。

（1）有利于学生高效、牢固掌握相关知识。通过环环相扣的环节将学生自学、讨论、分享、汇报、反馈等有机结合起来[8]。这种设计使每位学生都必须发言，增强了上课的注意力，提高了对知识的吸收效率，而讨论和分享合理的思维导图分支锻炼了学生对知识的整合和输出能力，最终增强了其对知识的理解和记忆。一长串枯燥信息转变成易记的规律图形、图画，使学习过程比枯燥的词汇更具感染力。

（2）有利于培养学生主动学习、分析及解决问题的能力。CBL 结合思维导图教学法突出了以提出问题和解决问题为中心、教学相长的教学理念。思维导图能激发并整理思维，通过呈现思维过程，帮助学生提高发散思维能力，理清思维脉络，回顾整个思维过程，其适用于偏重逻辑思维知识的学习[9]。这种教学方法使同学能够独立思考，将大量的、分散的信息流加以整理、选择、归类、组合，从中发现自己需要的信息，培养医学生的临床思维。

（3）体现了医学教学过程的创新。教学的目的不单是为了让学生学习基本知识，更重要的是让学生将获得的临床基本知识成功运用于临床实践[10]，因此让学生经历知识获取的过程比获得结论更为重要。研究结果显示思维导图结合CBL 教学方法对于培养学生归纳总结能力、学生信息提取素质有很好的实践作用。基于思维导图策略的“导入、梳理、练习、升级、固化”模式[11]，可以使学生在尽可能接近临床的模拟环境，把隐性知识显性化，丰富结构主线，搭建一张树状清晰的知识结构导图。

（4）有助于学生提高团队协作能力。在组织开展思维导图学习的过程中，学生是以组为单位进行协同合作绘图[12]，这本身就是对学生沟通能力、合作意识和交流能力培养的过程。

笔者在泌尿外科实习医师的案例教学过程，首次尝试结合思维导图教学方法，提出泌尿外科常见疾病诊断的关键词，通过教师扮演患者角色，指导学生问诊同时逐级提出诊治关键词分支画出思维导图，对所学习疾病进行讨论，学会探索、分析、总结，培养学生鉴别疾病和综合分析的能力，是一种很好的临床思维培养方法。