全麻下脊柱手术患者术后躁动性谵妄发生的危险因素

杨帆 蒋鹏飞

629000遂宁市中心医院麻醉科，四川遂宁

术后谵妄是临床常见并发症，系术后出现的急性认知功能改变，随时间波动的意识改变和注意力不集中。临床分为3 型，其中躁动性谵妄危害大，患者躁动，具有攻击性，护理难度大[1]。虽然随着脊柱手术发展进步，许多重症脊柱患者得到了良好的处理，但脊柱术后躁动性谵妄不容忽视。2018年收治全麻脊柱手术患者732 例，寻找脊柱术后躁动性谵妄危险因素，报告如下。

资料与方法

2018年1-12月收治全麻下脊柱手术患者732 例；年龄16～85 岁；性别不限；ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；心肺功能未见明显异常。排除标准：①严重视力或者听力障碍者。②具有精神系统疾病者。③术前认知功能障碍者。

麻醉方法：所有患者均不使用术前药物。入室后常规监测无创BP、ECG 和SpO2，视具体情况建立中心静脉或有创动脉测压。开放外周静脉，静脉注射咪达唑仑2 mg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺阿曲库铵0.3 mg/kg 麻醉诱导，气管插管后机械通气。术中持续吸入2%～3%七氟烷，间断注射舒芬太尼0.2 μg/kg。持续脑电双频指数(BIS)监测，维持BIS 值40～60。术后入麻醉复苏室直至苏醒达到离室标准后送回病房，术后持续静脉镇痛，使患者VAS 评分≤3分。

资料收集：①一般资料：年龄、性别。②术前指标：电解质、术前血红蛋白。③术中指标：低血压次数(收缩压＜90 mmHg 诊断为低血压)、术中失血量、术中异体库存血输注量(自体回收血液不计入)。④术后指标：术后血红蛋白。

诊断标准：使用美国精神疾病协会精神疾病诊断和统计手册第4 版制定的DSM-Ⅳ-TR 诊断标准，满足以下4 个条件即可诊断为谵妄：①意识障碍，注意力下降、变换目标能力减弱。②不能用已有的痴呆解释的认知改变或出现知觉障碍。②病情1 d 内有波动，发生时间短。③有引起谵妄的证据。根据临床表现筛选出术后躁动性谵妄。

统计学方法：采用SPSS 20.0 软件学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；将组间比较差异有统计学意义的因素行多因素logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

732 例患者中有71 例患者术后发生躁动性谵妄，发生率为9.7%。将上述患者按是否发生术后躁动性谵妄分为两组，在两组患者中，年龄、术前贫血、术中失血、术中低血压比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

logistic 回归分析显示，高龄、术中失血、术中低血压是全麻下脊柱手术发生的危险因素，见表2。

讨 论

既往研究骨科大手术术后谵妄率为13%～41%[2]，其中1/4 约为躁动性谵妄。本研究发现结果提示，脊柱术后躁动性谵妄的发生率为9.7%，与既往研究基本一致。而术后疼痛可导患者致神经内分泌功能改变，睡眠紊乱，焦虑、易激惹，诱发躁动性谵妄。因此，良好的术后镇痛非常必要[3]。在本研究中，通过术后镇痛使患者VAS 评分≤3 分，从而减少术后疼痛对谵妄的影响。

表1 两组术后高活动型谵妄可疑危险因素比较

表2 全麻下脊柱手术术后躁动性谵妄危险因素

本研究结果提示，高龄是术后躁动性谵妄的危险因素，与王利宏等研究一致[4]。既往研究提示，年龄＞70岁是术后谵妄的独立危险因素[5]，且随着年龄的增长术后谵妄的发生率也相应增加，而中枢神经递质乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺、γ氨基丁酸等含量变都可能导致谵妄发生[6-7]。其中脑部多巴胺浓度增加可引起躁动型谵妄，对老年患者而言，脑部发生退行性改变，中枢神经递质浓度发生变化，更容易导致老年患者躁动性谵妄发作。

脊柱手术创伤较大，大量失血时可能会导致组织器官灌注不足，对机体内环境带来不利影响，进一步诱发神经功能紊乱，甚而Narei Hong 等认为大量失血是导致躁动性谵妄的最主要危险因素[8]。同时，本研究发现躁动谵妄组与非躁动谵妄组低血压发生例数有统计学差异，提示术中低血压也是术后躁动性谵妄因素之一。Edlund 等发现[9]，股骨颈骨折术中低血压，可导致脑灌注不足，增加脑卒中发生率，从而导致谵妄。而Wang NY 等发现随着平均动脉压下降术后谵妄发生率增加[10]。蒋欣等指出在收缩压低于80 mmHg 时[11]，可能会造成脑组织局灶性氧合下降，导致谵妄发生。因此，在脊柱手术过程中，严密监测并防止低血压，保证组织灌注，十分重要。

综上，本研究提示全麻脊柱术后躁动性谵妄的可能因素有高龄、术中大量失血、术中低血压。