改良小切口甲状腺切除术联合左甲状腺素对甲状腺良性结节临床疗效的影响

卫正洪

215500江苏省常熟市第五人民医院普外科，江苏常熟

甲状腺结节是指甲状腺组织中存在的与正常组织不同的病变组织。甲状腺结节作为临床常见疾病，有报告其患病率高达32%以上[1]，其中5%～15%为甲状腺癌。目前临床以手术治疗为主，传统甲状腺手术方式存在手术创伤大、并发症易发等缺陷，此外，甲状腺结节手术后具有较高的复发率[2-4]，如何增进疗效，控制其复发，是目前亟需解决的问题。本研究观察改良小切口甲状腺切除术联合左甲状腺素治疗甲状腺结节患者，观察其临床疗效，具体内容如下。

资料与方法

2014年1月-2018年1月收治甲状腺结节患者120 例，使用随机数字表法分为对照组和观察组各60 例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

入组标准：⑴纳入标准：①甲状腺结节病史＞6 个月。②结节病史＞3 个月且有增大趋势或经左甲状腺素片阻断治疗不变小。③经彩超、CT、穿刺活检等辅助检查确诊为甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿[5-6]。④无手术禁忌证；⑤患者及家属同意手术。⑵排除标准：①术前穿刺活检确诊为甲状腺恶性病变。②术中快速病理诊断甲状腺恶性病变。③存在手术禁忌证。

治疗方法：①对照组采取传统的手术方式进行治疗：常规摆放仰卧位，将患者肩部垫高使头部后仰，颈丛麻醉或全麻，消毒铺巾，在患者胸骨上缘2 cm处做一长8～10 cm 的横向切口，游离颈阔肌，切开颈白线，分离或部分离断部分甲状腺肌群，次全或大部切除甲状腺，注意保护甲状旁腺与喉返神经，充分止血并冲洗创面，留置引流管并缝合。②观察组采用改良小切口术式，主要操作要点：常规摆放体位和颈丛麻醉或全麻，消毒铺巾，沿胸骨上缘颈部皮肤横纹做一长约4 cm 的弧形小切口。依次打开皮下各层组织，颈阔肌下游离，切开颈白线，分离甲状腺肌群，保留胸骨舌骨肌以及胸骨甲状腺肌，拉钩牵拉颈前肌群以充分暴露甲状腺形态，次全或大部甲状腺叶；保留甲状腺被膜，充分止血并冲洗创面，留置引流管并缝合。两组术后均予以左甲状腺素片，将血清促甲状腺素(TSH)尽量控制到低水平，每1 个月复查甲状腺功能，根据复查结果调整用药剂量，连续服用1年，若出现不良反应即停药。

观察指标：①疗效指标：统计比较两组患者术中出血量、术后拔管时间、住院时间以及术后视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS：对两组患者治疗后疼痛情况进行评分，使用一条长10 cm 的标尺，每1 cm 代表1分，患者根据自身感受在标尺上选择目前的疼痛程度，0分为疼痛感觉最低，10 分为极度疼痛，评分越高疼痛程度越重，0～3分为低度疼痛[7]。②炎性因子水平：治疗前以及术后1 d抽取两组患者空腹静脉血，使用酶联免疫吸附法检测C 反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平。③并发症情况：术后随访3个月，观察两组患者出现声音嘶哑、低钙抽搐、呼吸困难、皮下结节等并发症的发生情况。④甲状腺功能：分别在治疗前以及治疗3 个月后采集两组患者空腹静脉血，酶联免疫吸附法检测甲状腺功能，包括游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、TSH。⑤复发情况：术后随访1年，每3 个月复查甲状腺彩超，观察两组患者术后3 个月、6 个月、9 个月以及1年出现复发和恶变的情况。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组疗效指标比较：观察组术中出血量、术后拔管时间、住院时间以及术后VAS 评分均小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组炎性因子水平比较：两组术前CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组术后CRP、IL-6 水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组并发症发生情况比较：两组呼吸困难发生情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组声音嘶哑、皮下结节、低钙抽搐的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

两组甲状腺功能比较：两组治疗前后的甲状腺功能指标比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表5。

两组复发与恶变情况比较：术后1年内，两组均未出现恶变病例，对照组与观察组总复发率分别为11.67%和10%，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表6。

讨 论

甲状腺是人体重要的内分泌器官，可通过分泌甲状腺激素来调控机体的能量和激素代谢。甲状腺结节发生在甲状腺组织中，中青年女性好发，部分可能转变为甲状腺癌。因此对于甲状腺结节患者，若结节有增大趋势或左甲状腺素片阻断干预无效，宜尽早手术治疗。目前治疗常用的是传统甲状腺次全切除术，但存在手术切口长，需要游离或部分离断甲状腺肌群，出血量多的缺陷，术后恢复较慢；易发生切口皮下结节、粘连、瘢痕等，严重者甚至可能会限制颈部活动，影响到咽喉的活动时可引发声音嘶哑、吞咽困难等[8-10]，此外，甲状腺结节术后复发率高，由于第一次手术后造成颈部组织的粘连和紊乱，复发后的二次手术会造成更大的困难[11]。因此，目前需要寻求一个更加合理、安全、有效的治疗方式。

改良小切口甲状腺切除术是在传统的手术方法上进行改良，利用颈皮肤自然皱褶做一小切口即可完成手术，不易留下瘢痕，对仪器设备要求不高；主要的操作步骤与传统的甲状腺切除术相近，只要具有传统甲状腺切除手术的经验就可开展。

本研究结果显示，观察组患者使用改良小切口甲状腺切除术，术中出血量显著低于传统甲状腺切除术的对照组，同时术后拔管时间与住院时间均较对照组患者短，此外，观察组患者术后VAS评分显著低于对照组患者。观察组患者声音嘶哑、皮下结节、低钙抽搐的发生率显著低于对照组。表明使用改良小切口甲状腺切除术能够显著减少甲状腺结节患者术中失血，促进患者的术后恢复，减少并发症的发生。究其原因，使用改良小切口甲状腺切除术的患者，术中组织游离少，不离断肌肉，同时切口较小，减少了术中的出血量，恢复速度较快，能够缩短拔管和住院时间。充分保留颈前肌肉能够减少甲状腺周围血管神经等组织的损伤，减轻术后的疼痛感。颈前肌肉组织的良好保留能够减轻粘连，减少声音嘶哑、皮下结节等并发症的发生；对于甲状旁腺的损伤较小，能够减少由于甲状旁腺引起的低钙抽搐的风险。张荣太的研究结果同样表明，改良小切口甲状腺切除术能够缩短住院时间，减少出血量[12]。因此可以认为改良小切口甲状腺切除术具有较好的临床应用前景，值得推广使用。

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

组别 n 男女比例(n)年龄(岁) 病程(年) 结节直径(mm)男 女对照组 60 16 44 35.43±6.94 1.43±0.51 13.24±5.58观察组 60 19 41 36.08±6.29 1.44±0.42 12.96±6.04 t/χ2 0.364 0.538 0.117 0.264 P 0.547 0.592 0.907 0.792

表2 两组疗效指标比较(±s)

表2 两组疗效指标比较(±s)

组别 n 术中出血(mL) 术后拔管时间(d) 住院时间(d) VAS评分(分)对照组 60 36.84±9.87 3.17±1.15 6.46±2.17 6.68±2.17观察组 60 26.39±5.57 2.08±0.87 5.13±1.66 4.36±1.35 t 7.142 5.855 3.771 7.032 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 炎性因子水平对比(±s)

表3 炎性因子水平对比(±s)

组别 n CRP(pg/mL) IL-6(mg/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 60 0.68±0.22 0.86±0.24 3.65±0.83 4.36±1.48观察组 60 0.73±0.14 9.87±1.54 3.57±1.22 14.27±4.38 t 1.485 44.778 0.420 16.603 P 0.140 0.000 0.675 0.000

表4 两组并发症情况比较[n(%)]

传统的甲状腺手术创伤相对大，术后由于各种应激机制，会产生炎性反应，CRP 和IL-6 均能够较好地体现患者体内炎性反应的情况。本研究结果显示，两组患者术前CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后观察组CRP、IL-6 水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示观察组使用改良小切口方式对患者造成的创伤较小，患者术后的炎症水平低。

甲状腺术后的患者由于甲状腺部分或全部切除，导致无法合成分泌更多的FT3、FT4，通过反馈调节机制可引起垂体分泌TSH过多，正常情况下，TSH可作用于甲状腺，导致甲状腺滤泡分裂增生，分泌释放更多的FT3、FT4，以满足FT3、FT4的缺失，但甲状腺结节患者在滤泡增生的过程中，不正常的组织也会同步增生，可引起甲状腺结节的复发[13-14]。左甲状腺素片是一种外源性甲状腺素制剂，能够外源性补充甲状腺素，常用于治疗甲状腺功能减退的患者。孟繁杰等人的研究表明，术后使用TSH 抑制剂能够减少甲状腺结节的复发[15]。本研究中两组患者均使用左甲状腺素片3 个月，两组患者术后除TSH 均维持低水平外，其他的FT3、FT4等甲状腺功能指标均无明显变化，随访1年发现对照组和观察组总复发率分别为11.67%、10%，观察组复发率稍低于对照组，但差异无统计学意义。提示甲状腺切除术后使用左甲状腺素片能够有效控制甲状腺结节的复发，且两种手术方式对患者的预后影响不明显，但长期的预后情况仍需要更长时间的观察。

表5 两组甲状腺功能比较(±s)

表5 两组甲状腺功能比较(±s)

注：与同组治疗前比较，⋆P＞0.05。

组别 n FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 3.86±1.16 3.84±1.08⋆ 16.77±4.10 16.36±3.24⋆ 3.64±1.05 0.43±0.07⋆观察组 60 3.84±1.09 3.63±1.04⋆ 16.68±4.15 15.91±3.18⋆ 3.46±1.17 0.41±0.06⋆t 0.097 1.085 0.120 0.768 0.887 1.680 P 0.923 0.280 0.905 0.444 0.377 0.096

表6 两组复发情况比较(n)

综上所述，使用改良小切口甲状腺切除术联合左甲状腺素片治疗甲状腺良性结节的患者能够有效减少术中出血量，促进恢复，降低术后疼痛，缩短住院时间，减轻手术引起的应激炎症，减少并发症的发生，预防复发，具有较高的临床推广价值。