左心室四极导线对心脏再同步化治疗后心房高频事件的影响

陈康玉，严激，苏浩，徐健，王齐，宇霏，朱红军，杨冬妹

心脏再同步化治疗（CRT）可改善合并心脏不同步的慢性心力衰竭患者的临床症状，降低心力衰竭住院率和全因死亡率，是国际心力衰竭管理指南推荐的一线疗法[1-4]。以心房颤动为代表的快速房性心律失常是心力衰竭最常见的诱发因素和加重因素，也是降低患者对CRT的反应性，甚至导致CRT无反应的重要原因之一[5-6]。左心室四极导线拥有更多的向量选择，与传统双极导线相比，可显著减少导线相关并发症，改善心功能、降低室性心律失常发生风险[7-10]。四极导线对快速房性心律失常的影响鲜有研究。本研究旨在评价四极导线对CRT后心房高频事件（AHRE）的影响。

1 资料与方法

研究对象：回顾性入选2015年8月至2018年4月因心力衰竭于中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）心内科行心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入患者。患者需符合如下标准：（1）NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级；（2）窦性心律，QRS时限≥130 ms；无心房颤动或心房扑动病史。（3）左心室射血分数（LVEF）≤35%。排除标准：（1）急性冠状动脉综合征；（2）3个月内冠状动脉血运重建治疗；（3）6个月内的心肌炎；（4）心脏瓣膜病；（5）严重肝功能或肾功能衰竭或预期寿命小于1年。共入选患者126例，因随访资料不全、失访等原因去除8例，最终有118例患者纳入统计分析。根据左心室导线类型，分为四极导线组（n=39）和双极导线组（n=79）。

基线资料收集：记录患者基线资料，包括性别、年龄、心力衰竭病因、肾功能、血红蛋白水平和临床用药情况等。行静息状态下标准12导联心电图检查，走纸速度50 mm/s，振幅10 mm/mV，记录QRS时限。

超声心动图检查：应用荷兰飞利浦 iE33、iElite或EPIQ 7C系列彩色超声诊断仪，使用X3-1和X5-1经胸实时三维超声探头进行实时三维显像，使用 S5-1经胸超声探头进行二维彩超检查。使用X3-l和X5-1经胸实时三维超声探头获取三维超声图像：选取心尖四腔观切面，二维显像条件下，完整、清晰显示左心室轮廓和心内膜。启动三维全容积显像，在两垂直交叉切面中同时完整显示左心室结构，经过连续4个心动周期后自动获取左心室全容积动态三维图像，保存图像。利用配套的Qlab10.1三维图像处理软件分析系统进行三维超声图像处理及分析，计算左心房容积（LAV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVDSV）、LVEF，以上各数据测量3次，取其平均值。

CRT-D植入：所有患者均采用经静脉途径植入，经锁骨下静脉穿刺或头静脉切开后，沿导丝将长鞘送入冠状静脉，逆行冠状静脉造影，充分显示各属支。首选将左心室导线置于侧壁和侧后壁，前侧壁和后壁作为次选。依次测量左心室导线的起搏阈值和阻抗，并用10 V刺激排除膈神经刺激。应用常规方法将带有除颤功能的右心室导线置于心尖部或间隔部，右心房导线置于右心耳。参数测试满意后，固定导线。连接脉冲发生器，置入囊袋。本研究中四极导线为圣犹达公司的Quartet四极导线，脉冲发生器型号为圣犹达 3249-40；双极导线的 CRT-D脉冲发生器型号为圣犹达 3231-40、美敦力Egida D394TRG 或百多力Lumax 300HF-T。

随访：主要采用起搏器门诊专人随访的形式，常规于植入CRT-D后1个月、3个月和6个月随访，以后每3～6个月随访1次，期间如有不适，增加随访。术后6个月复查超声心动图，CRT有反应定义为术后6个月LVESV缩小≥15%。研究主要终点为AHRE，其定义为CRT-D检测心房率≥190次/min，持续时间≥6 min[10]。

统计学处理：采用SPSS19.0统计分析软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（s）表示，两组间差异比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。定性资料以计数及百分比（%）表示，两组间差异比较采用卡方检验，其中等级资料比较采用秩和检验。绘制受试者生存曲线（Kaplan-Meier曲线）比较双极导线组和四极导线组的AHRE，用 Log Rank 检验进行数据比较分析。多因素分析采用Cox回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料及CRT反应性比较

两组的基线资料差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。CRT后6个月，有反应患者共计71例（60.2%）。四极导线组有反应28例（71.8%），无反应11例（28.2%）；双极导线组有反应43例（54.4%），无反应36例（45.6%），两组差异无统计学意义（P=0.070）。

2.2 CRT后6个月总体疗效及两组的疗效比较

6个月后，所有患者的LVEDV[（229.8±79.7）ml vs（206.4±74.8）ml）、LVESV[（165.8±61.0）ml vs（136.8±55.8）ml]和LAV[（74.8±21.1）ml vs（66.6±22.0）ml]较 术 前 显 著 缩 小（P均＜0.001），LVEF较术前显著提高[（28.4±5.2）%vs（34.8±7.9）%，P＜0.001]。6个月后，两组间的疗效比较见图1，除LAV外，LVEDV、LVESV和LVEF的差异均无统计学意义。但与CRT前比较，CRT后6个月四极导线组ΔLAV[15.0（-2.2，27.2）ml vs 8（-3.0，14.0） ml，P=0.004]、ΔLVEDV[28.0（21.0，45.0） ml vs 15.0（3.0，30.0） ml，P=0.001]、ΔLVESV[34.0（21.0，48.6） ml vs 22.0（12.0，32.0）ml，P=0.003]和ΔLVEF[-7.8%（-11.0%，-3.9%）vs -5.5%（-9.1%，-2.3%），P=0.036]均优于双极导线组。

表1 四极导线组和双极导线组的基线资料比较（

表1 四极导线组和双极导线组的基线资料比较（

注：ICD：埋藏式心脏复律除颤器；LVEDV：左心室舒张末期容积；LVESV：左心室收缩末期容积；LVEF：左心室射血分数；PASP：肺动脉收缩压；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CRT：心脏再同步化治疗。*：以中位数（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

项目 四极导线组 (n=39) 双极导线组 (n=79) P值男性[例 (%)]29 (74.4) 54 (68.4) 0.502年龄 (岁) 61.1±10.7 61.3±8.8 0.941缺血性心脏病[例 (%)]8 (20.5) 20 (25.3) 0.564 NYHA心功能[例 (%)]0.386Ⅱ级 6 (15.4) 18 (22.8)Ⅲ级 26 (66.7) 49 (62.0)Ⅳ级 7 (17.9) 12 (15.2)血红蛋白 (g/L) 134.1±16.8 131.5±17.1 0.430血肌酐 (μmol/L)* 83.0 (67.0, 105.0) 83.0 (68.0, 104.0) 0.923 ICD一级预防[例 (%)]22 (56.4) 52 (65.8) 0.320 QRS时限 (ms) 160.8±21.0 156.6±18.4 0.266左心房容积 (ml) 74.7±24.3 74.9±19.6 0.958 LVEDV (ml) 233.0±71.2 228.2±83.9 0.761 LVESV (ml) 166.6±51.9 165.5±65.3 0.924 LVEF (%) 28.3±5.1 28.5±5.3 0.882 PASP (mmHg) 40.7±13.1 42.0±14.3 0.639服用药物[例 (%)]ACEI/ARB 33 (84.6) 70 (88.6) 0.540 β受体阻滞剂 34 (87.2) 66 (83.5) 0.605螺内酯 38 (97.4) 75 (94.9) 0.526胺碘酮 8 (20.5) 18 (24.1) 0.779

2.3 AHRE的危险因素分析（表2）

单因素分析显示， LAV、肺动脉收缩压（PASP）和四极导线是AHRE发生的影响因素，而与性别、年龄、缺血性心肌病、血红蛋白、血肌酐、LVEDV、LVESV、LVEF和应用胺碘酮等因素无关。进一步行多因素Cox回归分析结果表明，应用四极导线（HR=0.351，95%CI：0.134～0.919，P=0.033） 和LAV（HR=1.023，95%CI：1.008～1.039，P=0.003）是AHRE的影响因素。

图1 四极导线组和双极导线组CRT术前与术后6个月超声心动图指标变化

表2 心房高频事件单因素和多因素Cox回归分析

2.4 随访结果

随访25（14，75）个月后，31例（26.3%）患者出现AHRE，其中四极导线组5例（12.8%），双极导线组26例（32.9%），两组差异有统计学意义（P=0.020）。生存分析提示，四极导线组的无AHRE生存率高于双极导线组（P=0.037，图2）。

图2 四极导线组和双极导线组的无心房高频事件生存率比较

3 讨论

本研究发现，与传统双极导线相比，应用四极导线可降低术后AHRE的发生风险，其机制可能与术后左心房重构的改善更显著有关。

AHRE是指通过心脏植入式电子装置记录到的频率＞180～190 次/min，持续时间＞5～6 min的心房活动事件，其与心房颤动密切相关，影响心血管疾病患者的预后。ASSERT研究入选了2 580例无心房颤动病史的双腔起搏或埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入患者。3个月后，根据监测有无AHRE，将其分为AHRE组和无AHRE组。在平均2.5年的随访中发现，AHRE组患者的心房颤动（P＜0.001）、缺血性卒中或系统栓塞（P=0.007）的发生风险显著均高于无AHRE组；在校正相关因素后，AHRE依然是缺血性卒中或系统栓塞的独立预测因素[11]。Witt等[12]的研究得到了类似的结论，AHRE显著增加心房颤动的发生风险。除心房颤动外，AHRE亦与心血管预后密切相关。Santini等[13]入选1193例CRT-D植入患者（窦性心律，QRS≥120 ms，LVEF≤35%和NYHA心功能Ⅱ级以上），随访期间30%患者出现AHRE。Cox回归分析表明，AHRE增加全因死亡和心力衰竭住院复合终点事件的发生风险（HR=2.16，P=0.032）。另有研究者将死亡、心脏移植和ICD正确放电作为主要终点，结果发现CRT后12个月AHRE负荷是主要终点的独立影响因素[14]。

四极导线的头端拥有4个电极，比传统的双极导线多2个，共计有10个不同向量的起搏配置，临床实践中有更多的起搏向量选择[15]。在考虑导线阈值、阻抗和膈神经刺激的基础上，可通过多种方法选择最佳血流动力学所对应的起搏向量，从而带来更佳的血流动力学效应[16-17]，伴随CRT疗效的提高。Yang等[18]为评价左心室四极导线的临床疗效，回顾性地入选了516例CRT患者，根据左心室导线类型分为双极导线组（n=278）和四极导线组（n=238）。术后3个月双极导线和四极导线组的CRT反应率分别为42.5%和51.4%（P=0.10），至术后12个月，上述两组的有效率分别增长至50.3%和62.9%，差异有统计学意义（P=0.04）。与术后3个月相比，四极导线组LVEF的增加高于双极导线组（1.8% vs 4.3%，P=0.04）。其他研究者亦有类似的结论，四极导线在逆转心脏重构方面优于双极导线[19-20]。本研究结果与上述研究类似，术后6个月四极导线的反应率有高于双极导线组的趋势（P=0.07），包括LAV在内的心脏逆重构优于双极导线组。随访发现，四极导线组无AHRE生存优于双极导线组，Cox回归分析证实，四极导线可降低CRT后AHRE的发生风险。分析四极导线对AHRE影响的原因，考虑与其进一步的逆转心脏重构，尤其是左心房重构相关。

本研究结果发现，四极导线较双极导线进一步逆转左心房重构，降低CRT后AHRE发生风险。但四极导线因为结构特点，并不适用于所有患者，靶血管不宜过细、过短，以四个电极能完全置于靶静脉内、且四极能分布于大部分左心室的患者为最佳。本研究为回顾性分析，未考虑心房起搏比例的影响，未就AHRE负荷进一步分析，且样本量有限，其结论有待进一步的深入研究来明确。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突